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Avis d'expert

31 mai 2012

Robotique en ablation

D.G. LATCU, N. SAOUDI, Centre Hospitalier Princesse Grace, Monaco

La robotique est utilisée pour l’ablation par radiofréquence des arythmies humaines depuis 10 ans. Deux systèmes sont actuellement commercialement disponibles(1,2) et ont fait l’objet de publications chez l’homme depuis 2003. Notre expérience avec le système de la société Stereotaxis (Saint-Louis, Missouri, États-Unis) remonte à 2006(3,4) et ses avantages font qu’il représente, dans notre centre, la technique de choix pour un panel d’arythmies.

Le système de navigation magnétique Le système de navigation magnétique (SNM) utilise un champ magnétique orientable qui permet de déplacer un cathéter magnétique particulièrement souple et muni d’une électrode d’ablation au sein des cavités cardiaques. Il est composé de deux aimants géants (Niobe® ES, Stereotaxis) positionnés de chaque côté de la table de fluoroscopie (AXIOM Artis, Siemens, Allemagne), qui créent un champ magnétique d’un maximum de 0,1 T (figure 1). L’orientation du champ est contrôlée à distance par l’opérateur (figure 2) via un logiciel dédié (Navigant™, Stereotaxis). Un système dédié (VCas/V-Cas Deflect, Stereotaxis) connecté au cathéter permet son avancement et sa rétraction de la gaine du cathéter d’ablation et permet également des mouvements de flexion/déflection/rotation de la gaine. Ceci peut être complété par un système de contrôle déporté du cathéter circulaire rigide (V-Loop™, Stereotaxis).   Figure 1. La salle de cathétérisme avec le SNM : les aimants (Niobe® ES), le tube de fluoroscopie, le système de contrôle déporté du cathéter (Vdrive) et l’écran Odyssey. Figure 2. La salle de contrôle avec l’écran Odyssey, le Cardiodrive et le contrôleur du Vdrive. Le SNM pour l’ablation de la fibrillation auriculaire L’ablation de la fibrillation auriculaire (FA) avec le SNM est plus récente car le cathéter magnétique irrigué est disponible depuis fin 2008 seulement.   Une série récente(5) ne montre pas de différence de résultat en le comparant rétrospectivement aux ablations manuelles. La plus grande longueur des procédures magnétiques (223 vs 166 min) est compensée par une durée de fluoroscopie inférieure (13 vs 34 min) et un taux de complications majeures possiblement inférieur (sans aucune perforation dans le groupe SNM vs 2,4 % dans le groupe manuel) mais sans que dans cette série relativement petite la significativité n’ait été atteinte. Ces résultats ont été confirmés par une autre série comparative(6) et une étude prospective dédiée SNM(7) a montré des résultats comparables aux données historiques et l’absence de complications graves. Les formes persistantes de FA sont à notre avis les meilleures indications pour le SNM, d’une part, en raison de la longueur des procédures, et d’autre part, parce qu’elles s’accompagnent souvent d’une dilatation auriculaire gauche qui facilite encore la navigation du cathéter. Dans notre expérience(8), sur une série de 28 patients ablatés pour une FA persistante (durée de l’épisode en cours de 10 ± 16 mois), avec un suivi de 11 ± 6 mois, après une moyenne de 1,25 procédures par patient, il n’y a eu aucune récidive d’arythmie dans 68 % des cas ni aucune complication majeure. Par ailleurs, l’opérateur a réalisé ces procédures en position assise, avec une durée moyenne de 235 ± 68 min, ce qui est un avantage indéniable. Enfin, il a été rapporté un cas d’ablation de FA avec le SNM via un abord rétrograde transaortique malgré un passage transeptal impossible(9). L’ablation des autres arythmies supraventriculaires avec SNM Les tachycardies atriales postablation de FA Les tachycardies atriales (TA) sont une autre indication de choix pour le SNM. Sans avoir à tenir constamment le cathéter, l’opérateur peut se concentrer sur l’étude de l’activation électrique dont la compréhension est indispensable pour le succès de la procédure. Nous avons comparé les données (personnelles) de 25 patients avec TA ablatés avec un SNM à celles d’un groupe témoin (n = 32) avec TA ablatée de manière conventionnelle. Il n’y eu aucune différence entre les deux techniques pour ce qui est du succès en aigu (80 % vs 78 % ; p = ns) ou à long terme. Néanmoins, si aucune complication grave n’est survenue dans le groupe SNM, dans le groupe témoin il y a eu un accident ischémique transitoire (AIT) et une perforation cardiaque nécessitant un drainage. La différence de durée procédurale entre les deux techniques n’a pas atteint la significativité (SNM 236 ± 67 min, groupe témoin 201 ± 72 min). Les réentrées intranodales Elles ont bénéficié de l’ablation « robotique » dès la disponibilité de la technique, car il n’était pas nécessaire d’irriguer le cathéter. La cartographie fine de la région de la voie lente avec des mouvements d’avancement et de rétraction du cathéter par pas de 1 mm et les changements d’orientation possibles degré par degré est pleinement exploitée pour ce type d’arythmie. Nous avons rapporté(10) un succès de 100 % de ces procédures, sans complication grave, avec un nombre de battements jonctionnels inférieur à la technique manuelle, ce qui est un argument de meilleur contact cathéter-tissu avec le SNM. Les flutters typiques Ils constituent un défi pour le SNM, probablement en raison de la pression insuffisante exercée par le cathéter au niveau de l’isthme cavotricuspidien. Les cathéters magnétiques non irrigués se sont montrés moins performants que la technique manuelle(11) mais les résultats sont améliorés par l’irrigation, nécessaire surtout en cas de complexité anatomique(12). Pour des raisons de coût procéduraux, le SNM reste une alternative intéressante pour l’ablation de l’isthme cavotricuspide et uniquement en cas de geste couplé à une ablation de FA ou en cas d’abord indirect ou supérieur de l’oreillette droite(13). L’introduction très prochaine de gaines orientables devrait résoudre ce problème. Les TA sur cardiopathie congénitale Elles ont pour particularité l’existence d’une anatomie complexe, d’accessibilité limitée par cathétérisme. La manipulation robotique de l’extrémité distale du cathéter, spécifique au SNM, est un avantage par rapport à la manipulation par l’extrémité proximale des cathéters rigides en cas de trajet sinueux (du point de ponction jusqu’au site ciblé par l’ablation). Elle permet de diminuer le temps de fluoroscopie par l’utilisation du SNM(14,15). L’abord rétrograde transaortique pour l’ablation des TA post-Mustard-Senning ou postdérivations cavopulmonaires est aussi efficace(16-18). Les voies accessoires, les flutters atypiques cicatriciels postopératoires et la réentrée périsinusale ont également fait l’objet de publications évaluant le SNM. L’ablation des tachycardies ventriculaires avec SNM La faisabilité et la sécurité du SNM ont été rapportées pour l’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) infundibulaires(19) et fasciculaires(20), des TV cicatricielles des cardiopathies ischémiques(21), y compris épicardiques(22), ainsi que des TV dans d’autres cardiopathies(23). Dans une publication récente(24), un sous-groupe important (n = 54) a même montré des résultats supérieurs avec le SNM par rapport à l’ablation manuelle. Conclusion Avec une efficacité comparable à l’ablation guidée manuellement, la robotique avec le SNM offre l’avantage d’une sécurité accrue(24) et d’un confort largement supérieur pour l’opérateur. Certaines arythmies, comme la FA persistante, les TA postablation de FA et la réentrée intranodale sont des indications d’élection pour le SNM.  Les cas à grande complexité anatomique, comme les cardiopathies congénitales opérées, sont également une indication de choix.

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