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Technologies

05 juin 2017

Réglage automatique du DAV et du délai VV

Serge CAZEAU, Service cardiologie, groupe hospitalier Saint-Joseph, Paris

Le réglage du CRT (DAV/VV) fait partie des différents éléments (Mullens) qui contribuent à l’efficacité de la resynchronisation dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chez les patients désynchronisés.
Malgré cela, peu de médecins les pratiquent en routine soit par manque de temps, soit par difficulté à réunir simultanément les compétences nécessaires (maîtrise du programmateur, imagerie, hémodynamique). De fait, malheureusement, ces séances – fastidieuses – sont réservées aux patients considérés comme non-répondeurs.

C’est la raison pour laquelle les constructeurs introduisent de plus en plus d’algorithmes de réglage automatique des DAV et du délai VV permettant également une adaptation dans le temps au remodelage inverse éventuel.   Description de l’algorithme AdaptivCRT™   Pour obtenir une resynchronisation (CRT) optimale, les délais AV/VV sont classiquement programmés pour favoriser le remplissage. L’algorithme AdaptivCRT™ est conçu différemment. Il permet un réglage automatique et continu des délais AV stimulés et détectés, du délai V-V et de la configuration de stimulation ventriculaire. La stimulation peut se faire selon le mode BiV (VD + VG) ou monoVG. Le mode de stimulation monoVG est possible en cas de conduction AV intrinsèque conservée. Il peut ainsi permettre une fusion et/ou une limitation de la stimulation VD. Pour ce faire, l’appareil mesure de façon régulière les intervalles auriculo-ventriculaires en stimulation et en détection ainsi que la largeur des ondes P et des QRS. Si le patient présente un intervalle AV naturel < 220 ms après la détection auriculaire ou < 270 ms après une stimulation auriculaire (donc en l’absence de BAV I), et que son rythme cardiaque est < 100 cpm, la stimulation monoVG est permise. Si le patient présente un BAV I (pour l’appareil) et/ou de plus haut degré, la stimulation sera obligatoirement en BiV (figure 1). Les délais AV et V-V sont ajustés de manière à provoquer une stimulation mono- ou biventriculaire après la fin de l’onde P et avant le début du QRS spontané. Ceci permet une stimulation individualisée proche des intervalles PR gauche et droit naturels. Cet ajustement est effectué chaque minute. Figure 1. Résultats cliniques   La première évaluation clinique de grande ampleur d’AdaptivCRT(1) a validé son objectif primaire et montré une noninfériorité par rapport au réglage « manuel » sous échographie. Les patients implantés d’un CRT-D (n = 522) ont été randomisés selon un ratio 2:1 dans un bras aCRT et un bras contrôle. Les 3 objectifs principaux, évalués à M6 ont été atteints : • aucun réglage aberrant et/ou délétère n’a été observé ; • sous réglage manuel ou automatique, la même proportion de patients améliorés a été observée dans les 2 groupes (critères de Packer) ; • les mêmes performances cardiaques (ITV aortique) ont été observées dans les 2 groupes. Selon les patients et l’état de leur conduction AV, le pourcentage de stimulation monoVG pouvait varier de 0 à 97 %. Chez 50 % des malades, la stimulation monoVG était exclusive la moitié du temps. Dans le sous-groupe des patients à conduction AV spontanée conservée et BBG, on a retrouvé plus de stimulation monoVG avec un meilleur résultat clinique (CCC). Les analyses post-hoc suggèrant dans ce groupe une diminution de la morbi-mortalité par insuffisance cardiaque et peut-être moins de fibrillation atriale. Une nouvelle étude prospective de morbimortalité centrée sur ce groupe est en cours avec un objectif de 3 300 patients.   Comment ça pourrait marcher ?   Comparer un réglage automatique au réglage manuel sous écho pose tout de suite le problème du référentiel. Faut-il choisir un référentiel privilégiant le remplissage (réglage classique) ou préférer un réglage privilégiant l’efficacité de la contraction ? Dans le cas du réglage privilégiant le remplissage, il est classiquement conseillé de programmer sous échographie le DAV le plus court permettant le temps de remplissage le plus long sans amputer la fin de l’onde A (figure 2). Figure 2. Si l’on choisit de privilégier l’efficacité de la contraction, il est plus rationnel de se fixer comme objectif de diminuer le délai prééjectionnel (LPEI) afin de réduire la durée de la contraction isovolumétrique et le ratio entre le LPEI et la durée de l’éjection (figure 3). Figure 3. Pour diminuer le LPEI et optimiser la systole, il faut tenter de fusionner l’activation myocardique par les sondes et celle passant par le His-Purkinje (figures 4 et 5). Figure 4. Figure 5. Le concept de l’algorithme Adaptiv- CRT™ privilégiant la fusion tant en stimulation VG seule qu’en BiV, il nous est apparu intéressant de comparer la resynchronisation procurée par l’algorithme avec le réglage classique manuel en prenant les deux référentiels, « classique » et « fusion ». Sur une petite population de 17 patients implantés d’un CRT-Ds Viva XT, l’algorithme a été mis en route en sortie de bloc. La resynchronisation « manuelle » favorisant le remplissage (DAVdiastole), la fusion (DAVsystole), et le réglage auto ont été comparés à 48 h et à 1 mois de l’implantation. On s’aperçoit que, les paramètres de resynchronisation mesurés selon les trois réglages ne diffèrent guère avant la sortie de l’hôpital ou 1 mois après, le DAV/VV adaptive procurant globalement des valeurs intermédiaires entre les deux réglages de référence possibles (figure 6).  Figure 6. Conclusion    L’expérience clinique au long cours avec l’algorithme AdaptivCRTTM semble bien montrer des résultats équivalents à ceux obtenus avec les réglages effectués par les équipes cliniques. Quand on regarde en détail sur des petites séries, les valeurs de délais AV/VV calculées par l’algorithme sont intermédiaires entre le réglage manuel favorisant le remplissage et celui favorisant la contraction. Les résultats de mécanique cardiaque sont d’ailleurs proches des résultats obtenus par le réglage « manuel ». Par contre, le gain de temps est considéralbe (quelques secondes versus plusieurs dizaines de minutes) sans intervention de professionnels complémentaires (stimuliste et échographiste).  

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