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Technologies

20 mar 2020

Nouveaux holters « injectables »

Charles GUENANCIA, CHU Dijon

Même si les holters implantables (moniteurs cardiaques implantables ou MCI) existent depuis de nombreuses années, l’utilisation de ces dispositifs s’est considérablement majoré récemment grâce à leur miniaturisation, de nouvelles indications en post-AVC et l’apport de la télécardiologie.

Caractéristiques techniques Reveal LinqTM de Medtronic Ce dispositif programmable surveille en continu l’activité cardiaque du patient (figure 1). Il détecte et enregistre automatiquement les arythmies. Il peut également être activé par le patient pour enregistrer le rythme cardiaque au cours d’épisodes symptomatiques. Figure 1. Le dispositif enregistre d’autres données comme les fréquences cardiaques moyennes, la variabilité de la fréquence cardiaque et l’activité de la journée. Le dispositif est implanté sous la peau au niveau du thorax à l’aide d’un système dédié d’injection, par l’intermédiaire d’une ouverture de moins d’un centimètre. Deux électrodes placées sur le boitier du dispositif détectent continuellement l’ECG sous-cutané du patient, avec une durée de batterie de 3 ans et une compatibilité IRM 1,5 et 3 Tesla. Le moniteur cardiaque Reveal LinqTM est une évolution du moniteur Reveal XTTM. Les différences techniques entre ces deux moniteurs sont listées dans le tableau ci-dessous. Le MCI transmet automatiquement chaque jour des informations récapitulatives. Si les informations de l’interrogation quotidienne remplissent les conditions prédéfinies pour générer une alerte, le médecin reçoit une alerte et un rapport d’événements est généré automatiquement. Il inclut un résumé ECG de 30 secondes d’un événement et une liste des autres résultats de la journée. Quelles indications ? Le Reveal LinqTM est remboursé depuis juin 2019 en France dans deux indications validées par l’HAS en 2018 : • diagnostic étiologique des syncopes inexpliquées récidivantes après une évaluation initiale clinique (anamnèse — examen physique dont la mesure de la pression artérielle couchée et debout — ECG 12 dérivations), selon certaines conditions ; • diagnostic étiologique des accidents ischémiques cérébraux (chez les patients non contre-indiqués à un traitement préventif secondaire par anticoagulation efficace ou à l’occlusion de l’appendice auriculaire gauche), sans qu’une source cardio-embolique ou un trouble de la coagulation n’ait pu être mis en évidence et lorsque les bilans suivants n’ont pas révélé d’étiologie : – bilan vasculaire des artères intracrâniennes et extracrâniennes ; – bilan cardiaque : ECG, monitoring ECG à la phase aiguë au minimum de 24 heures, échographie transthoracique et transœsophagienne ou scanner cardiaque et holter de 24 h ; – bilan biologique à la recherche de troubles de la coagulation et/ou de l’hémostase (patients âgés de moins de 55 ans). Tous ces critères doivent être vérifiés par une équipe multidisciplinaire ad hoc impliquant un neurologue neuro-vasculaire et un rythmologue. Quelles sont les avancées permises par le Reveal LinqTM, comparé aux dispositifs de la génération précédente ? Une détection de la fibrillation atriale de meilleure qualité Les Reveal LinqTM sont commercialisés en France depuis 2014, avec déjà un algorithme de détection de la FA plus performant que celui du Reveal XTTM, mais l’implémentation de l’algorithme TruRhythm en 2017 améliore encore celle-ci, avec un deuxième filtre de détection qui analyse le rythme pour détecter les possibles bradycardies et arrêts sinusaux, et l’algorithme de FA qui se familiarise avec les patients atteints d’arythmie sinusale et s’adapte à eux (auto-apprentissage), ceci afin d’éviter les faux positifs(1). Ainsi, celui-ci passe de 9,6 % à 4,7 % sur le Reveal LinqTM avec l’implémentation de l’algorithme TruRhythm. À noter qu’aucune comparaison directe entre les différentes MCI de dernière génération (Biotronik BiomonitorTM 3, Abbott Confirm RxTM Medtronic et Reveal LinqTM) n’a été réalisée, ne permettant donc pas de connaître formellement leurs performances respectives sur le diagnostic positif et négatif de FA. L’élimination ou la réduction des faux positifs est une avancée très importante avec l’essor de leur implantation en post-AVC et de la télécardiologie, évitant de saturer les centres de télécardiologie et les mémoires des dispositifs avec des « fausses FA » tout en assurant une sensibilité quasi parfaite aux « vraies FA ». Un dispositif parfaitement adapté à l’indication AVC cryptogénique Le dépistage de la FA après un AVC a fait l’objet d’un grand nombre d’études ces dernières années. En effet, plus de 25 % des AVC ischémiques sont classés « de cause indéterminée » (ESUS : Embolic Stroke of Unknown Source, ou AVC cryptogéniques) à l’issue du bilan étiologique exhaustif. La découverte d’une FA dans le bilan étiologique de l’AVC change considérablement la prise en charge thérapeutique, puisqu’une anticoagulation curative sera débutée, traitement dont on sait qu’il réduit le risque d’AVC de 2/3 et de décès de 25 %. Dans ce contexte, la recherche de la FA silencieuse est un élément déterminant de la prise en charge du patient après un AVC. Il est désormais admis que la durée du monitoring cardiaque détermine le taux de dépistage de la FA(2) : en conséquence, à l’issue d’un bilan initial étiologique négatif, il est désormais recommandé de réaliser un enregistrement de longue durée du rythme cardiaque d’au moins 30 jours, par le biais d’un holter de longue durée ou d’un holter implantable(3). Bien que plus coûteux et nécessitant une intervention, ces derniers ont l’avantage d’une durée de surveillance beaucoup plus prolongée (3 ans) et donc d’un taux plus élevé de dépistage de la FA : en effet, dans l’étude CRYSTAL-AF, le taux de diagnostic de FA sur ces dispositifs était de 3,7 % à 30 jours et montait graduellement durant les 3 ans du suivi pour atteindre 30 % (et une anticoagulation curative était débutée chez la quasitotalité des patients avec une FA au holter implantable)(4). Ainsi, la durée de batterie permise par le Reveal LinqTM de 3 ans minimum malgré sa miniaturisation offre un avantage non négligeable pour maximiser la rentabilité diagnostique de l’appareil en post-AVC cryptogénique. Depuis le remboursement des MCI dans cette indication, le nombre d’implantations de ces dispositifs a connu une forte croissance, parfois difficile à gérer sur le plan logistique pour les rythmologues. La télétransmission automatique permet d’espacer largement les consultations en présentiel, qui étaient auparavant tous les 3 mois, et de ne convoquer les patients qu’en cas d’alerte de télécardiologie (en plus du suivi habituel). De plus, la miniaturisation des MCI permet désormais leur implantation en toute sécurité hors d’un bloc opératoire ou d’une salle d’électrophysiologie, puisque les recommandations HAS de 2018 précisent que « l’implantation et l’explantation peuvent avoir lieu en ambulatoire, mais doivent être réalisée en milieu hospitalier, dans une salle réservée à la pose de pansements et/ou de petite chirurgie ». À l’heure actuelle, seul le Reveal LinqTM peut être utilisé hors bloc opératoire. Figure 2. Rapport du Reveal LinqTM d’un patient appareillé en post- AVC cryptogénique mettant en évidence des épisodes de FA paroxystique asymptomatiques en octobre (première alerte télécardiologique aboutissant à la convocation immédiate du patient pour mise en place d’un traitement anticoagulant) puis novembre et décembre de la même année. Le diagramme de dispersion des intervalles RR met bien en évidence l’irrégularité des cycles cardiaques, et le tracé ECG capturé confirme la fibrillation atriale.

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