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J’y étais pour vous

15 mar 2021

J’y étais pour vous

Maxime GUÉNOUN, Marseille

Les JESFC ont été l’occasion de belles revues des différents thèmes de la rythmologie. Nous avons choisi de vous rapporter cette mise au point sur la fibrillation auriculaire, d’après une présentation de Laurent Fauchier.

Une question débattue : l’anticoagulation orale (ACO) dans la fibrillation atriale doit-elle être un traitement à vie ? Les indications d’anticoagulation dans la FA non valvulaire doivent découler de la détermination du score CHA2DS2-VASc, recommandation suivie dans 90 % des cas par les cardiologues européens d’après le registre EORP-AF de l’ESC. Dans certaines situations, la question a été soulevée d’une prescription seulement transitoire des ACO. Après cardioversion en rythme sinusal au décours de la période initiale où l’anticoagulation est obligatoire pour encadrer le geste : la poursuite de l’anticoagulation repose, comme dans le cas général, sur le score CHA2DS2-VASc. Après une ablation de FA, couronnée de succès ou pas, les recommandations préconisent de maintenir deux mois d’anticoagulation, et au décours de fonder la décision de poursuivre l’anticoagulation sur le score CHA2DS2-VASc, également. Des données récentes laissent entrevoir la possibilité dans le futur d’interrompre ce traitement sans tenir compte de ce score (registre chinois Yang, 2020), avec des taux d’événements thromboemboliques après ablation de FA extrêmement bas, à moins de 3 % après quatre ans de suivi, sans différence entre les patients qui étaient anticoagulés ou pas. Pour les FA « temporaires », après syndrome coronaire aigu (SCA), sepsis chirurgical ou péricardite, les études démontrent le bénéfice d’une prescription au long cours d’un anticoagulant avec une réduction de 50 % du taux d’événements, le taux d’AVC étant très similaire à celui des patients avec une FA « classique ». Après saignement intracrânien sous ACO, la reprise du traitement, de préférence un AOD, est préconisée par les recommandations ESC avec un algorithme dédié. Mais cela est parfois impossible du fait de la topographie du saignement : dans ce cas, une procédure d’occlusion de l’auricule gauche par voie percutanée doit être discutée. Les saignements mineurs, enfin, ne doivent pas faire renoncer à un traitement anticoagulant. Les 10 commandements ESC/EACTS de la FA 1. La FA clinique est définie comme une FA symptomatique ou asymptomatique, documentée par un ECG de surface ou un enregistrement Holter ECG. La FA infraclinique (silencieuse) fait référence aux personnes asymptomatiques, dont l’interrogatoire de leur PM/DAI éventuel révèle une FA. 2. Le dépistage opportuniste de la FA est recommandé chez les patients ≥ 65 ans, les patients hypertendus et les patients souffrant d’un syndrome d’apnées du sommeil (SAOS), avec un dépistage ECG systématique chez les patients ≥ 75 ans ou ceux à haut risque d’AVC. 3. Tous les patients diagnostiqués souffrant de FA doivent subir une « caractérisation structurée » (4 S : Scores, Symptômes, Sévérité de la charge de FA et Substrat). 4. La prise en charge doit être holistique (stratégie ABC) avec identification et correction des facteurs de risques et des comorbidités. 5. Le score de risque clinique CHA2DS2-VASc doit être utilisé pour identifier les patients à « faible risque » qui ne doivent pas se voir proposer de traitement antithrombotique, et ceux chez lesquels il doit être envisagé, de façon individualisée. 6. Une évaluation du risque hémorragique basée sur le score HAS-BLED est recommandée, mais il ne doit pas, en soi, guider la décision de traitement par un anticoagulant oral. 7. Les AOD sont recommandés de préférence aux AVK (hors valves cardiaques mécaniques ou sténose mitrale modérée à sévère). En cas de FA avec SCA, l’arrêt précoce (≤ 1 semaine) de l’aspirine et la poursuite de la bithérapie avec un anticoagulant oral et un inhibiteur de P2Y12 (de préférence le clopidogrel) jusqu’à 12 mois sont recommandés par défaut. 8. Un traitement anticoagulant oral à long terme doit être envisagé chez les patients à risque d’AVC avec une FA postopératoire après une chirurgie non cardiaque. 9. Un contrôle lâche de la fréquence (< 110 bpm) est souvent suffisant pour améliorer les symptômes liés à la FA. L’indication principale du contrôle du rythme est la réduction des symptômes liés à la FA et l’amélioration de la qualité de vie. L’ablation par cathéter est une alternative bien établie, sûre et supérieure aux médicaments antiarythmiques pour le maintien du rythme sinusal. Chez les patients atteints de FA et avec une fonction VG normale, il n’a pas été démontré que l’ablation par cathéter réduisait la mortalité totale ou les AVC ; chez les patients atteints de myocardiopathie rythmique, l’ablation peut inverser la dysfonction VG. 10. L’obésité et le SAOS sont des facteurs de risque majeurs de FA. La perte de poids améliore les résultats chez les patients atteints de FA. Les programmes agressifs de réduction des facteurs de risque réduisent la charge de FA après une ablation.

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