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Mise au point

05 oct 2021

Fibrillation atriale infraclinique et anticoagulation - Réflexions sur les recommandations de l’ESC

Jérôme LACOTTE, Fiorella SALERNO, Pascale CHEMALY, Massy

Imaginons un patient porteur d’un stimulateur DDDR avec un score CHA2DS2-VASc (CV2) à 4, transmettant en télécardiologie de plus en plus d’Atrial High Rate episodes (AHRE) de 20 ou 30 minutes, confirmés comme étant bien une FA infraclinique. Il se présente finalement aux urgences après 10 jours d’essoufflement et de palpitations permettant de documenter une FA sur l’ECG, qualifiée de « 1er épisode de FA persistante » par l’urgentiste.

Quelle était la probabilité de survenue de cette FA clinique ? Fallait-il ajuster les télétransmissions ? Devait-on débuter une anticoagulation ? Nos réponses figurent en fin d’article. De quoi parle-t-on ? La FA clinique garde sa définition habituelle : détectée par ECG ou Holter dès lors qu’elle dure plus de 30 secondes, qu’elle soit symptomatique ou pas, elle renvoie à la stratification du risque cérébral uniquement basée sur le CV2. Initialement, le stimulateur enregistrait des AHRE, définis comme des épisodes atriaux durant plus de 6 minutes à une fréquence > 175 cpm(1,2). Une validation des EGM est indispensable : 20 % des AHRE correspondent à des faux positifs, par arythmies intermittentes ou non soutenues ou par sur-détection (écoute croisée, myopentiels, interférences). Avant ce 1er épisode de FA persistante, le patient présentait une subclinical AF (scAF ou FA infraclinique). Elle posait déjà la question du risque cérébral, de la survenue d’une FA clinique et des moyens susceptibles d’anticiper : seuil d’alerte de dépistage (télécardiologie), prévention de l’AVC par anticoagulant oral (ACO), sans oublier que la logique du CV2 n’est pas transposable aux arythmies infracliniques. Ce que l’on sait des impacts de la FA infraclinique • La FA infraclinique est un problème quotidien, envahissant, sa gestion se faisant fréquemment dans la continuité d’une alerte de télécardiologie. Elle représente l’essentiel des EGM enregistrés par les prothèses disposant d’un monitoring continu du rythme atrial : de 30 à 80 % après 1 ou 2 ans(1,2) selon le seuil de durée retenu (6 min, 1 h, parfois plus) et le profil des patients, avec la quasi-certitude d’une progression inexorable vers des épisodes plus longs, voire vers une FA clinique (tableau). • À CV2 égal, la FA infraclinique n’est pas aussi dangereuse que la FA clinique mais ses risques ne sont pas négligeables. Elle constitue un facteur de risque indépendant de mortalité, d’AVC, de progression vers la FA clinique, d’ischémie cérébrale silencieuse ou de troubles cognitifs(1). Quantitativement, le risque d’AVC est 2 à 3 fois moindre, à CV2 égal, qu’avec une FA clinique. Cela interdit donc la transposition sur la FA infraclinique des certitudes thérapeutiques démontrées avec les ACO (tableau). • La temporalité (dont la durée) des épisodes remet pour la 1re fois en question le monopole du CV2 pour stratifier le risque cérébral. C’est la combinaison des deux critères qui aboutit à une estimation du risque annuel d’AVC avec la granularité la plus fine (tableau) : de 0,33 à 8,16 % par an ! Ces incidences ont été établies par des registres portant sur plus de 20 000 patients non anticoagulés(3). Si l’on garde les 1 % d’AVC annuels, valeur retenue pour l’anticoagulation d’une FA clinique, on constate alors que : – En dessous de 6 min, le risque cérébral est toujours < 1 % sauf CV2 ≥ 5, justifiant l’abstention thérapeutique ; – Au-delà de 24 h, le risque dépasse 1 % pour tout CV2 ≥ 2-3, motivant une anticoagulation assez large ; – Entre 6 min et 24 h, le risque cérébral est proche de celui des patients à épisodes courts, restant < 1 % sauf CV2 ≥ 3 : la borne des 24 h semblerait donc la valeur la plus clivante en termes de risque cérébral. Progression de la FA infraclinique (scAF) à 6 mois (en haut) et risque cérébral de la scAF (en bas) selon la durée initiale des épisodes et du score CHA2DS2VASc (CV2). Code couleur en arrière-plan selon que le risque d’AVC est inférieur (vert), équivalent (jaune) ou supérieur (orange) au seuil d’intervention par AOD, tel que publié dans les dernières recommandations de l’ESC(1). Ce que l’on ne sait pas encore précisément pour gérer sereinement les patients avec des épisodes de FA infraclinique • Si la durée des épisodes est la meilleure métrique pour évaluer les risques, notamment d’AVC. Certaines publications rapportent une stratification du risque sur la charge en FA, quand la majorité des données rapportées, ainsi que les recommandations de l’ESC(1,2) se basent sur la durée maximale des épisodes. La charge en FA figure cependant à la marge dans ces recommandations comme potentiel critère secondaire, notamment chez les patients ayant de fréquents épisodes compris entre 1 et 24 h. • Si les anticoagulants apportent des bénéfices comparables à ceux observés dans la FA clinique. Il faut pour l’instant se contenter d’une seule étude rétrospective. Celle-ci indique que les AOD ne réduisent significativement le risque d’AVC que chez les patients ayant des épisodes > 24 h et un risque cérébral élevé(4). • Comment tirer le meilleur parti de la télécardiologie : en dehors du système idéal proposant une transmission quotidienne du moindre épisode de FA, notre habitude est de programmer des seuils très bas « FA > 0 % » et de rester vigilants sur les intervalles de transmission. Une attention particulière sera donc réservée aux patients avec un CV2 ≥ 3-4, candidats potentiels à une anticoagulation dès l’apparition d’épisodes atriaux > à 6 min. Pour la 1re fois en 2020, l’ESC aborde la question de l’anticoagulation de la FA infraclinique En l’absence d’étude prospective démontrant le bénéfice des anticoagulants dans la FA infraclinique, l’ESC se contente d’une proposition de prise en charge. Ne cherchez donc pas de recommandations explicites à ce sujet, du moins telles qu’elles sont présentées habituellement : tableau tricolore, colonnes précisant les classes d’indications et le niveau de preuve... Il faut pour l’instant se contenter : • D’un paragraphe court et prudent qui mentionne qu’une anticoagulation pourra être envisagée chez les patients avec un risque cérébral élevé et des épisodes > 24 h(1). • D’un tableau à double entrée donnant une estimation du risque cérébral sur la base de la durée maximale des épisodes et du CV2, reprenant les résultats du plus important registre publié(3). Mais la tentation des auteurs d’aller plus loin est évidente avec le code couleur, repris en filigrane du tableau, indiquant si le risque est supérieur, équivalent ou inférieur au seuil de 1 % retenu pour anticoaguler une FA clinique. Difficile de savoir s’il s’agit d’anticiper ou de s’accorder avec les pratiques toujours très hétérogènes, beaucoup de patients étant anticoagulés dès 6 min(4). On retiendra donc la prudence de cette 1re proposition de prise en charge, la remise en question du CV2 comme unique critère de décision, mais aussi la liberté d’adapter nos prescriptions entre les deux bornes de durée que constituent les épisodes < 6 min (s’abstenir, sauf score cérébral très élevé ou en prévention secondaire de l’AVC) et ceux > 24 h (anticoaguler sauf score cérébral faible). Bientôt, les réponses tant attendues L’actualité est déjà riche avec les premiers résultats de l’étude LOOP (6 000 patients suivis 4 ans). Celle-ci indique l’absence de bénéfice significatif à anticoaguler les patients équipés d’un Holter implantable avec un CV2 ≥ 2 et une FA infraclinique > 6 min par rapport à ceux dépistés d’une FA par un suivi ECG annuel, malgré la prescription 3 fois plus fréquente d’un AOD dans le groupe monitoré. Il faudra donc patienter pour guider nos décisions sur des certitudes, sinon sur des recommandations. Deux études cliniques sont en cours, incluant des patients avec AHRE (≥ 6 mn), naïfs de toute FA clinique ou d’anticoagulants. L’étude NOAH a inclus 2 688 patients avec un CV2 ≥ 2 randomisés entre endoxaban 60 mg ou Aspirine 100 mg, l’objectif principal de l’étude après 24 mois étant composite (AVC ou embolies artérielles ou décès d’origine cardiovasculaire), les hémorragies et la mortalité globale constituant des critères secondaires. La 2e étude, ARTESIA comparant apixaban 10 mg versus Aspirine 81 mg est plus puissante au plan statistique : plus vaste (4 012 patients), plus sélective (CV2 ≥ 4) et plus homogène (exclusion des épisodes > 24 h), pour des critères d’évaluation similaires après 3 ans de suivi. Nos réponses Pour revenir à notre patient, la présence d’épisodes de FA infraclinique de 20 à 30 minutes et d’un CV2 à 4 indiquaient une probabilité de FA ≥ 24 h de 5 % pour un risque d’AVC juste supérieur à 1 %. Malgré l’absence de preuves ou de recommandations, nous aurions tous débuté un traitement par AOD, la borne des 6 min restant très présente dans nos décisions, toujours combinée avec celle du CV2. La télécardiologie aurait été programmée pour transmettre rapidement ou très régulièrement le décompte des épisodes afin d’anticiper sur une progression symptomatique et éviter ainsi le passage aux urgences ou l’hospitalisation non programmée. En pratique ▫ Vérifier la réalité de l’arythmie atriale avant de parler de FA infraclinique : analyse des EGM. ▫ Vérifier qu’il n’y a jamais eu de FA clinique (Holter ou ECG) et que les épisodes infracliniques restent asymptomatiques : dans le cas contraire, il s’agit d’une FA clinique. ▫ Suivre l’évolution en télécardiologie, surtout avec un CHADS élevé ou avec des épisodes infracliniques longs. ▫ Stratifier le risque cérébral en combinant le CHA2DS2VASc (CV2) avec la durée maximale des épisodes pour anticoaguler en cas d’épisodes ≥ 24 h + CV2 élevé (non détaillé par l’ESC mais probablement ≥ 2-3), s’abstenir en dessous de 6 min sauf CV2 très élevé, l’attitude n’étant pas définie dans les autres cas. ▫ Attendre la publication des études NOAH et ARTESIA conçues pour préciser le bénéfice des AOD dans la FA infraclinique > 6 min.

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