Valvulopathies : les enseignements de Euro Heart Survey - Essor de l’hémodynamique Doppler de stress

Euro Heart Survey on valvular disease   Prédiction du risque opératoire en chirurgie valvulaire B. Iung et al. Abst. 3778 Quelle que soit la chirurgie, l’évaluation du risque opératoire chez un patient donné est capitale et influe largement sur l’indication thérapeutique. En chirurgie cardiaque, l’évaluation de ce risque peut être réalisée de manière rapide et fiable par l’Euroscore (www.euroscore.org), validé initialement pour la chirurgie coronaire. Le but de cette étude était d’analyser les paramètres du risque opératoire en 2004 et d’évaluer la pertinence de l’Euroscore pour la chirurgie valvulaire. Parmi les 5 001 patients de la cohorte « valvulopathies « de Euro Heart Survey, 1 231 patients (âge moyen : 64 ± 13 ans) ont été opérés pendant la période d’observation. La mortalité opératoire globale a été de 4 %. L’analyse des sous-groupes montre un risque opératoire de 3 % en cas d’atteinte monovalvulaire, 7 % en cas d’atteinte bivalvulaire ou plus et 6 % en cas de réintervention. Six paramètres indépendants sont prédictifs de la mortalité opératoire, par ordre d’importance décroissant : - âge, - intervention en urgence (emergent), - ou dans la foulée du premier bilan (urgent), - insuffisance rénale, - classe NYHA, - séquelles neurologiques. Lorsque l’Euroscore (qui inclut tous les paramètres sauf la classe NYHA) est entré dans le modèle, il passe au premier plan comme facteur prédictif (ce qui est plutôt rassurant) devant la classe NYHA et la chirurgie valvulaire multiple. En bref, le risque opératoire en chirurgie valvulaire est actuellement faible et correctement prédit par l’Euroscore, qui serait cependant amélioré en incluant la classe NYHA et la chirurgie valvulaire multiple comme covariables.   Management actuel des insuffisances mitrales sévères asymptomatiques B. Iung et al. Abst. 2801 Toujours dans la même étude, 103 patients présentaient une insuffisance mitrale (IM) sévère (grade 4/4) et asymptomatique (âge moyen : 62 ± 16 ans, 66 % d’étiologies dégénératives). Il s’avère qu’un tiers des patients ont été opérés, majoritairement par plastie mitrale (58 %), avec une mortalité opératoire nulle et une survie à 1 an de 94 %. Parmi les 69 patients non opérés, on relève un certain nombre de traitements par IEC (27 %) ou diurétiques (20 %), alors que ces patients étaient par définition asymptomatiques et sans HTA connue (prescriptions contraires aux recommandations internationales). L’option thérapeutique choisie (chirurgie ou traitement médical) était en accord avec les recommandations ACC/AHA dans 63 % des cas. Dix-neuf patients ont été traités en désaccord avec ces recommandations, parmi lesquels 17 malades opérés « par excès » et seulement 2 patients non opérés alors qu’ils auraient pu l’être. Au total, ces résultats montrent que la plastie mitrale est réalisée dans plus de la moitié des cas en Europe actuellement (taux plus élevé qu’aux États-Unis) avec une mortalité quasiment nulle et une concordance satisfaisante avec les recommandations internationales.   Critères de contre-indication à la chirurgie en cas de rétrécissement aortique serré symptomatique du sujet âgé B. Iung et al. Abst. 1505 Dernier sous-groupe examiné dans la cohorte de Euro Heart Survey, les 216 patients d’âge ≥ 75 ans présentant un rétrécissement aortique calcifié (RAC) serré (surface aortique ≤ 0,6 cm2/m2 ou gradient moyen ≥ 50 mmHg) et très symptomatique (angor, classe NYHA ≥ III). Bien entendu, ces patients âgés présentent un certain nombre de facteurs de risque (24 % de dysfonction ventriculaire gauche) et de comorbidités, avec notamment 60 % d’atteinte coronaire associée, 17 % d’insuffisance respiratoire et 4 % d’insuffisance rénale. Les deux tiers des patients ont été opérés (67 %), le tiers restant ayant été récusé sur trois critères essentiels : - une dysfonction VG (p = 0,0003), - l’âge (p = 0,007), - des séquelles neurologiques (p = 0,02). En tenant compte de l’Euroscore, seuls l’âge et la dysfonction VG restent associés à une contre-indication opératoire, à l’exclusion de tout autre paramètre. Ces résultats démontrent qu’en pratique courante, l’âge et la dysfonction VG sont des facteurs de risque redoutés par les cardiologues et les chirurgiens (à juste titre), peut-être au détriment d’une évaluation plus globale de l’ensemble des facteurs de l’Euroscore.   Rétrécissement aortique calcifié/bicuspidie aortique   Le remplacement valvulaire est-il licite en cas de RAC serré après 80 ans ? S. Frei et al. Abst. 3475 Dans la continuité de l’étude précédente, 143 patients (âge moyen, 83 ans), pris en charge entre 1990 et 2000 au centre hospitalo-universitaire de Zurich (Suisse) pour RAC serré, ont été analysés rétrospectivement. Première constatation : le nombre de ces patients ne cesse d’augmenter : 16 patients inclus entre 1990-92 contre 45 patients entre 1998-2000. Un remplacement valvulaire a été pratiqué dans plus de la moitié des cas : 75 patients, dont 64 bioprothèses, 11 prothèses mécaniques (!) et 50 % de pontages coronaires associés. Concernant les patients récusés pour la chirurgie, les séquelles neurologiques et pulmonaires étaient plus fréquentes et le degré de dépendance plus élevé. L’intervention a été refusée par le patient (55 % des cas) ou récusée par le chirurgien (33 %) ; 13 % des patients sont décédés en période d’évaluation. Les caractéristiques de départ sont identiques entre le groupe des opérés et le groupe médical, mais le pronostic est radicalement différent (tableau 1) : seulement 12 % des patients traités médicalement sont vivants à 5 ans, les 5 patients traités par valvuloplastie percutanée sont décédés après 18 mois. De plus, l’amélioration de la qualité de vie est une constante après la chirurgie, à l’opposé du traitement médical. Les auteurs concluent que le remplacement valvulaire est bénéfique chez les octogénaires, qu’il améliore nettement la survie et la qualité de vie ; cependant la décision de chaque patient doit être respectée. Implantation d’une prothèse aortique par voie percutanée en cas de rétrécissement aortique non opérable E. Eltchaninoff et al. Abst. 1507 Les résultats à moyen terme de l’implantation percutanée d’une prothèse biologique aortique (figure 1) en cas de RAC inopérable ont été présentés par l’équipe du CHU de Rouen. D’avril 2002 à février 2004, l’implantation a été tentée chez 20 patients, récusés par deux chirurgiens successifs en raison de comorbidités sévères (10 femmes ; âge moyen, 78 ± 10 ans ; tous stade IV NYHA ; choc cardiogénique, n = 4). Un patient est décédé avant l’implantation et 2 autres pendant la procédure ; la valve n’a pas pu être mise en place dans 3 cas. Figure 1. A. Valve biologique implantée par voie percutanée (péricarde d’origine équine, monté sur un stent de 23 mm, Percutaneous Valve Technologies / Edwards Lifesciences). B. Système complet avec cathéter et ballon de 22 mm, grâce auquel la valve est déployée. Remerciements au Dr H.Eltchaninoff, cf. abstract 1507. La prothèse a donc été déployée avec succès chez 14 patients, par voie antérograde (transeptale) dans 12 cas ou rétrograde dans 2 cas. Les résultats hémodynamiques au décours de l’implantation sont spectaculaires : chute du gradient moyen de 43 à 9 mmHg et augmentation de la surface aortique moyenne de 0,6 à 1,7 cm2 (p = 0,008). Les contrôles postprocédure montrent l’absence d’obstruction des ostia coronaires, la stabilité de la prothèse avec éventuellement une fuite paraprothétique modérée (6 cas) ou moyenne (3 cas). Compte tenu de la sévérité des patients traités, 7 étaient survivants à 3 mois et seulement 4 après 6 mois ; hormis un cas d’embolie pulmonaire, tous les patients sont décédés de causes extracardiaques. Cette expérience préliminaire démontre la faisabilité de cette technique réalisée à titre compassionnel chez des patients extrêmement altérés. Chez les survivants, le bon résultat hémodynamique et fonctionnel perdure 6 mois, voire plus d’un an. Les auteurs comptent sur un élargissement des indications pour valider pleinement cette technique (essai monocentrique I-REVIVE en cours) qui pourrait devenir une alternative chez les patients dont le risque opératoire est jugé prohibitif.   Prévalence de la bicuspidie aortique et du prolapsus mitral La prévalence du prolapsus mitral est de 2,4 % dans l’étude de Framingham ; celle de la bicuspidie aortique varie entre 1 et 2 % d’après plusieurs séries autopsiques. Ces chiffres sont remis en question par deux études reposant sur de très larges effectifs. • La première étude (M. R. Movahed et al. Abst. 3449) combine deux bases de données : 24 265 échocardiographies réalisées dans un seul centre (Orange, Californie) et 1 742 échographies réalisées systématiquement chez de jeunes athlètes californiens. Les résultats montrent une prévalence de 0,6 % pour la bicuspidie aortique, plus élevée chez l’homme (0,8 %) que chez la femme (0,3 %). La prévalence du prolapsus mitral est de 0,8 %, sans différence entre les deux sexes. • La deuxième cohorte Italienne (S. Nistri et al. Abst. 987), réalisée à partir de l’examen systématique de jeunes conscrits (1 659 échocardiographies), confirme une prévalence de 0,8 % de bicuspidies chez les hommes. Les auteurs confirment également la dilatation constante du culot aortique en cas de bicuspidie (figure 2, tableau 2) et précisent que, sur les 167 jeunes hommes atteints (âge moyen, 18 ans), un insuffisance aortique minime à modérée était présente dans 66 % des cas, contre seulement 5 % de rétrécissements aortiques et 2 % de coarctation associée. Figure 2. Différents sites de mesure du culot aortique en échographie transthoracique : 1 : anneau aortique ; 2 : sinus de Valsalva ; 3 : jonction sino-tubulaire ; 4 : portion ascendante. Insuffisance mitrale dégénérative   Prédiction de la faisabilité d’une plastie mitrale par écho-Doppler transthoracique J.-L. Monin et al. Abst. 3446 Les auteurs démontrent qu’à l’heure actuelle, l’ETT dans des mains expérimentées permet de prédire la faisabilité d’une plastie mitrale de manière fiable et que le recours systématique à l’ETO préopératoire n’est pas justifié. L’ETO préopératoire immédiate (pratiquée au bloc opératoire sur un patient anesthésié) reste, bien entendu, indispensable.   BNP et remodelage ventriculaire gauche dans l’insuffisance mitrale sévère D. Detaint et al. Abst. 2800 Cette étude remarquable avait pour but de comparer le taux de BNP (B-type Natriuretic Peptide, neurohormone secrétée essentiellement par le ventricule gauche en réponse à l’augmentation de la contrainte pariétale) entre deux groupes de patients : IM dégénérative (n = 50) ou secondaire à une cardiomyopathie (n = 28). Les auteurs rapportent une forte différence d’activation du BNP en fonction de l’étiologie : le taux de BNP est significativement plus élevé dans les cardiomyopathies, y compris après ajustement sur la classe NYHA, les pressions pulmonaires et les volumes ventriculaires gauches. Ils démontrent également que le meilleur déterminant du taux de BNP est le volume télésystolique ventriculaire gauche indexé qui est parfaitement corrélé au taux de BNP, quelle que soit l’étiologie (relation linéaire, r = 0,68, p < 0,0001). En bref, dans l’insuffisance mitrale modérée à sévère, le BNP est un biomarqueur du remodelage ventriculaire gauche parfaitement corrélé au volume télésystolique ventriculaire, dont la valeur pronostique est parfaitement démontrée, au point de figurer en bonne place dans les recommandations internationales pour les indications opératoires. Cette étude importante mérite d’être confirmée sur de plus larges effectifs.   Réserve contractile en échographie d’effort dans l’insuffisance mitrale sévère dégénérative R. Lee et al. Abst. 3838 Cette étude de l’équipe de Thomas Marwick (Brisbane, Australie) fait suite à un papier déjà ancien (Leung et al. J Am Coll Cardiol 1996 ; 28 : 1198). Le but était d’évaluer la réserve con-tractile ventriculaire gauche préopératoire à l’échographie d’effort (définie par 4 % d’augmentation de la fraction d’éjection mesurée par méthode de Simson biplan) chez 41 patients opérés d’insuffisance mitrale dégénérative sévère (grade 4/4) et asymptomatique. Les résultats montrent que la réserve contractile VG (présente chez 19 patients, 46 %) est un facteur prédictif indépendant de la fraction d’éjection postopératoire et un facteur pronostique important puisque les 5 cas de dysfonction VG postopératoire et les 5 patients ayant présenté des événements cardiaques postopératoires (insuffisance cardiaque, n = 3 ou fibrillation auriculaire, n = 2) étaient tous dans le groupe sans réserve contractile. La principale limite de cette étude est que les implications cliniques en sont peu claires : les patients étant de toute manière opérés, l’évaluation de la réserve contractile préopératoire n’influe donc pas sur la décision thérapeutique et permet uniquement d’anticiper les éventuelles complications postopératoires.   Insuffisance mitrale des cardiomyopathies   Insuffisance mitrale ischémique avec lésions pluritronculaires : impact du traitement sur la survie et les réhospitalisations P. Buja et al. Abst. 2803 Entre 1990 et 2002, 111 patients consécutifs (âge moyen, 73 ± 8 ans) ont été pris en charge pour IM ischémique (grade ≥ 3/4) avec atteinte coronaire au moins bitronculaire. Vingt-deux patients ont été traités médicalement, 50 patients ont été pontés et 39 ont bénéficié de pontages associés à une chirurgie mitrale. La mortalité à 30 jours a été plus élevée en cas de traitement chirurgical (18 %) comparativement à 14 % sous traitement médical. En revanche, le pronostic à long terme sous traitement médical a été catastrophique : 100 % de décès à 5 ans. À l’opposé, le taux de mortalité à 7 ans a été de 57 % en cas de pontages seuls et de 29 % en cas de pontages avec geste mitral associé (différence non significative). L’association pontages + chirurgie mitrale a un effet bénéfique sur la survie (risque relatif de décès, 0,35, intervalle de confiance à 95 %, 0,14-0,89 ; p = 0,027), sans différence sur le taux de réhospitalisations par rapport aux pontages seuls. En conclusion, l’association IM ischémique + lésions coronaires pluritronculaires nécessite impérativement une revascularisation myocardique ; le bénéfice supplémentaire d’un geste mitral reste encore à démontrer.   Insuffisance mitrale des cardiomyopathies : l’aggravation à l’effort est liée à la désynchronisation ventriculaire gauche P.-V. Ennezat et al. Abst. 2121 Ce travail de l’équipe du CHU de Lille a inclus 41 patients ayant une cardiopathie dilatée d’origine ischémique ou primitive (fraction d’éjection moyenne : 25 ± 6 %) et une insuffisance mitrale de grade ≥ 2/4 (rythme sinusal, 100 %). Les paramètres de désynchronisation inter- et intraventriculaire gauche ont été mesurés au repos par Doppler pulsé et Doppler tissulaire. Le caractère dynamique de l’IM a été évalué à l’effort par monitoring du volume régurgitant et de la surface d’orifice régurgitant. Les résultats montrent un lien significatif entre la désynchronisation ventriculaire gauche et l’aggravation de l’IM à l’effort (r = 0,55, p = 0,003). Cette étude démontre que l’asynchronisme ventriculaire est un des facteurs déterminant le caractère dynamique de l’IM des cardiomyopathies.   La resynchronisation ventriculaire atténue l’augmentation de l’insuffisance mitrale à l’effort dans les cardiomyopathies P. Lancellotti et al. Abst. 3470 Pour répondre à l’étude précédente, l’équipe de Luc Piérard (Liège) a testé l’effet de la resynchronisation ventriculaire sur l’IM dynamique des cardiomyopathies. Pour cette étude, 17 patients présentant une cardiomyopathie dilatée avec IM significative ont été évalués en moyenne 44 ± 11 jours après implantation d’un pacemaker multisite. La surface d’orifice régurgitant (SOR) et le volume régurgitant (VR) ont été mesurés au repos et à l’effort par l’étude de la zone de convergence (PISA, figure 3). Lorsque la stimulation multisite était désactivée (mode OFF), l’IM a augmenté à l’effort dans 100 % des cas (SOR : 39 ± 13 mm3 à l’effort vs 24 ± 11 mm3 au repos). À l’opposé, lorsque la stimulation multisite était activée (mode ON), l’IM à l’effort a augmenté dans une moindre mesure chez 15 patients (SOR, 20 ± 6 mm3 vs 12 ± 7 mm3 au repos) ou diminué chez les 2 derniers patients. De plus, en mode OFF, l’augmentation de l’IM a été corrélée à la variation du dP/dT ventriculaire alors qu’en mode ON, le caractère dynamique dépendait de la géométrie des feuillets mitraux, notamment de l’aire systolique entre la face postérieure des valves et l’anneau mitral (systolic tenting area). Figure 3. Évaluation d’une insuffisance mitrale en échographie d’effort par l’étude de la zone de convergence (PISA) avec monitoring des pressions pulmonaires. SOR : surface d’orifice régurgitant mitral ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique. Rôle de l’insuffisance mitrale dynamique comme facteur déclenchant de l’œdème pulmonaire dans les cardiomyopathies P. Lancellotti et al. Abst. 3450 La même équipe a évalué par échographie d’effort 28 patients avec une cardiomyopathie (âge moyen : 65 ± 11 ans ; fraction d’éjection : 35 ± 7 %) et un antécédent d’œdème pulmonaire (OAP), et 46 patients sans antécédent d’OAP, appariés aux précédents sur l’âge, la fraction d’éjection VG et les autres paramètres hémodynamiques de repos. Les paramètres hémodynamiques à l’effort (fréquence cardiaque, pression artérielle) étaient identiques dans les deux groupes et aucun signe d’ischémie myocardique à l’effort n’a été retrouvé. En revanche, l’insuffisance mitrale et les pressions pulmonaires ont augmenté significativement davantage à l’effort en cas d’antécédent d’OAP, comparativement à l’autre groupe : volume régurgitant : 26 ± 14 vs 5 ± 14 ml ; surface d’orifice régurgitant : 16 ± 10 vs 2 ± 19 cm2 ; gradient transtricuspide : 29 ± 10 vs 13 ± 11 mmHg (pour tous, p < 0,0001). L’analyse multivariée retrouve comme facteurs indépendants associés à la survenue d’un OAP : l’augmentation de la SOR (p = 0,0009) et du gradient tricuspidien à l’effort (p = 0,001) ainsi que la fraction d’éjection (p = 0,015). Cette étude est donc en faveur d’une contribution importante de l’insuffisance mitrale dynamique dans la genèse de l’œdème pulmonaire en cas de cardiopathie dilatée.   Rétrécissement mitral   Échocardiographie Doppler à l’effort en cas de rétrécissement mitral paucisymptomatique E. Brochet et al. Abst. 2803 Les recommandations internationales préconisent l’échographie d’effort (figure 4) en cas de RM serré pauci- ou asymptomatique afin d’en évaluer la tolérance. Ces mêmes recommandations donnent également des seuils décisionnels en termes de gradient transmitral et de pressions pulmonaires à l’effort en vue de poser l’indication d’une valvuloplastie percutanée, seuils qui reposent sur deux études publiées il y a plus de 10 ans et ayant inclus au total 21 patients. Il était donc temps de mettre ces données à jour. Figure 4. Évaluation d’un rétrécissement mitral en échographie d’effort : monitoring continu du gradient transvalvulaire et des pressions pulmonaires. Exemple d’une mauvaise tolérance à l’effort avec montée rapide du gradient moyen et des pressions pulmonaires. L’équipe de l’hôpital Bichat (Paris) a donc évalué à l’effort 30 patients (19 femmes ; âge moyen : 49 ± 13 ans ; surface mitrale : 1,2 ± 0,2 cm2 ; gradient moyen : 7 ± 3 mmHg ; PAPS au repos : 34 ± 6 mmHg). Les résultats montrent que les valeurs seuil préconisées par l’ACC/AHA sont peu discriminantes puisque 67 % des patients ont un gradient moyen à l’effort > 15 mmHg et 83 % une PAPS à l’effort > 60 mmHg. Les patients ont été divisés en deux groupes en fonction du motif d’arrêt de l’effort : dyspnée ou fatigue musculaire, les deux groupes ayant atteint le même niveau de fréquence cardiaque et de pression artérielle à l’effort. Le meilleur paramètre séparant les deux groupes a été la rapidité d’élévation du gradient moyen transvalvulaire, avec une séparation des courbes dès le palier de 40 watts ; à l’opposé, l’élévation des pressions pulmonaires était peu discriminante. Cette étude, toujours en cours, devrait permettre, grâce à l’inclusion d’un nombre important de patients, d’actualiser les paramètres décisionnels en faveur d’une intervention en cas de RM asymptomatique.