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Vasculaire

07 fév 2012

Sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique - Quelle prise en charge ?

F. WOIMANT, Service de Neurologie, hôpital Lariboisière, Paris

Les sténoses athéromateuses intracrâniennes sont à l’origine de 8 à 10 % des accidents ischémiques cérébraux dans la population blanche et représentent la cause la plus fréquente d’infarctus cérébraux en Asie(1). Les sténoses symptomatiques sont à haut risque non seulement de récidives ischémiques cérébrales, mais également d’ischémie myocardique ou de décès vasculaires(2). Le traitement médical associe antiplaquettaire et prise en charge des facteurs de risque vasculaire. La place de l’angioplastie-stenting est remise en question à la suite de la publication récente de l’essai SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis trial)(3).

Quelques spécificités des sténoses athéromateuses intracrâniennes Les lésions athéromateuses intracrâniennes prédominent dans les segments pétreux et intracaverneux de la carotide interne (figure 1), la partie proximale de l’artère cérébrale moyenne (ACM), la portion terminale de l’artère vertébrale et le tronc basilaire (figure 2 A). Les mécanismes des infarctus cérébraux liés aux sténoses intracrâniennes sont l’hypoperfusion, la thrombose sur le site de la sténose par rupture de plaque, hémorragie intraplaque ou évolutivité de la plaque elle-même, l’embolie artério-artérielle. Un mécanisme fréquent et particulier à ces sténoses intracrâniennes est l’occlusion des petites artères perforantes prenant naissance sur le site de la plaque.   Figure 1. Sténose athéromateuse de l’artère carotide intracrânienne (artériographie). Figure 2. A : sténose serrée athéromateuse du tronc basilaire.   Risque d’infarctus cérébral lié à une sténose athéromateuse intracrânienne   Les principaux facteurs de risque d’infarctus cérébral sont le caractère symptomatique de la sténose, son degré et son caractère hémodynamique.   Caractère symptomatique Le risque d’infarctus cérébral est 4 à 5 fois plus élevé lorsque la sténose est symptomatique que lorsqu’elle est asymptomatique. Dans une étude réalisée sur 102 patients suivis pour une sténose de l’ACM, le risque annuel d’infarctus cérébral (IC) et d’accident ischémique transitoire (AIT) a été pour les sténoses asymptomatiques de 2,8 % (1,4 % dans le territoire de l’artère sténosée) et pour celles symptomatiques de 12,5 % (9,1 % dans le territoire de l’artère sténosée)(4). Le taux annuel de récidives d’IC et d’AIT atteint presque 20 % dans l’étude GESICA et dans la série de K.S.. Wong(5) et coll.. Ces récidives sont le plus souvent précoces : 50 % surviennent durant les 2 mois suivant le premier événement, ce malgré un traitement antithrombotique adapté(2,6).   Degré de la sténose Dans l’étude WASID, le risque de récidive ischémique cérébrale augmente avec le degré de la sténose. Les sténoses supérieures à 70 % ont un risque de récidive ischémique dans le territoire de la sténose significativement supérieur à celui de sténoses comprises entre 50 et 70 %. Il est de 8 % à un an pour les sténoses comprises entre 50 et 69 % et de 23 % pour les sténoses supérieures à 70 % (p = 0,0025)(7) (tableau 1).   Caractère hémodynamique Les sténoses hémodynamiques définies sur des critères cliniques (survenue de symptômes au cours d’un effort, lors d’un changement de position, de l’introduction ou de la majoration d’un traitement antihypertenseur) sont associées à une augmentation significative du risque de récidives dans le territoire de la sténose artérielle(2).   Autres facteurs Le diabète, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, le syndrome métabolique, l’existence de lésions extracrâniennes sont également associés aux récidives d’AIT ou d’IC. Dans les études rétrospectives, les sténoses de la circulation postérieure (artère vertébrale et tronc basilaire) avaient un pronostic plus sombre. Ces résultats n’ont pas été confirmés par les études prospectives(2,8).   Décès vasculaires La mortalité vasculaire a été évaluée à 8,8 % à 2 ans dans l’étude prospective GESICA. Elle était essentiellement liée aux événements cardiaques qui surviennent dans un délai médian de 20,5 mois(2).   Stratégies thérapeutiques   Traitement médical L’essai randomisé, prospectif, en double aveugle (WASID) a comparé la warfarine (INR cible : 2,0-3,0) et l’aspirine (1 300 mg/j) chez des patients ayant une sténose intracrânienne symptomatique évaluée entre 50 et 99 %(8). Le critère de jugement principal était la survenue d’un IC, d’une hémorragie cérébrale ou d’un décès de cause vasculaire. Cette étude a été arrêtée prématurément après l’inclusion de 569 patients sur les 800 initialement prévus en raison de la survenue de complications hémorragiques dans le groupe recevant la warfarine. Il n’a pas montré de différence significative entre les deux traitements concernant le critère de jugement principal : 22,1 % des patients traités par aspirine et 21,8 % des patients traités par warfarine (p = 0,83). Les décès étaient significativement plus fréquents dans le groupe warfarine 9,7 % vs 4,3 % que dans le groupe aspirine (p = 0,02), de même pour les hémorragies majeures (8,3 % vs 3,2 % ; p = 0,01) et les infarctus du myocarde ou mort subite (7,3 % vs 2,9 % ; p = 0,02). Il faut préciser qu’une analyse a posteriori a montré que lorsque l’INR était compris entre 2 et 3, cible initialement choisie mais difficile à atteindre en pratique, les récidives d’IC et les complications cardiaques majeures étaient moins fréquentes dans le groupe warfarine, sans excès d’hémorragies par rapport au groupe aspirine. Récemment publiée, l’étude SAMMPRIS a comparé un traitement médical dit « agressif » seul au même traitement associé à une angioplastiestenting chez des patients ayant une sténose athéromateuse intracrânienne évaluée entre 70 et 99 %, symptomatique dans les 30 jours précédents(3). Le traitement « agressif » comprenait de l’aspirine (325 mg/j) associée, pendant les 90 premiers jours, au clopidogrel (75 mg/j) et à la prise en charge de tous les facteurs de risque : hypertension, tabagisme, diabète, sédentarité, surcharge pondérale ou obésité ; les valeurs cibles étaient une pression artérielle inferieure à 140/80 et à 130/80 en cas de diabète et un LDL-cholestérol inférieur à 0,70 g/l. Le taux de décès ou d’AVC a été de 5,8 % à 30 jours et de 12,2 % à 1 an.   Dans l’étude WASID, les taux de décès et d’AVC étaient à 30 jours et à 1 an respectivement de 10,7 % et de 25 %. Le taux particulièrement bas de survenue d’événements vasculaires chez les patients ayant une sténose athéromateuse d’une artère intracrânienne est, dans l’étude SAMMPRIS, certainement lié à la prise en charge « agressive » des facteurs de risque. Toutefois, la réduction des événements était déjà importante à 1 mois, laissant penser que l’association aspirine-clopidogrel joue également un rôle dans la réduction de récidives précoces. Ceci est concordant avec l’étude en Doppler transcrânien de K.S. Wong et coll. qui a montré que la double antiagrégation plaquettaire aspirine-clopidogrel est plus efficace que l’aspirine seule pour réduire les signaux microemboliques dans les sténoses athéromateuses intracrâniennes récemment symptomatiques(9). Un essai est en cours pour tester l’association cilostazol-aspirine versus aspirine seule en prévention de récidive d’AVC chez les patients ayant une sténose symptomatique intracrânienne. Une étude multicentrique a déjà montré que la progression des sténoses symptomatiques intracrâniennes était significativement plus lente dans le groupe de patients traités par l’association cilostazol-aspirine versus aspirine(10). Au total, les antiplaquettaires restent le traitement antithrombotique de choix chez les patients ayant une sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique. Il est possible que l’association d’antiplaquettaires montre dans les essais en cours ou à venir une supériorité à l’aspirine seule.   Prise en charge des facteurs de risque L’étude WASID n’a pas été réalisée pour évaluer l’efficacité du contrôle des facteurs de risque dans les sténoses symptomatiques des artères intracrâniennes. Toutefois, les résultats d’études menées a posteriori sur des sous-groupes suggèrent que le contrôle des facteurs de risque est particulièrement important dans cette population. Une sous-étude WASID montre qu’une pression artérielle élevée est associée à une augmentation du risque d’accidents ischémiques cérébraux et d’événements vasculaires majeurs(11). Bien sûr, ces résultats ne peuvent être généralisés aux patients instables à la phase aiguë du fait de sténose très serrée et hémodynamique. L’élévation du LDL-cholestérol est, dans une autre étude post-hoc de WASID, associée à un nombre plus élevé de récidives(12). En résumé, le contrôle des facteurs de risque comme le diabète, le tabac, la sédentarité et plus particulièrement l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le syndrome métabolique est particulièrement important chez les patients ayant des sténoses athéromateuses intracrâniennes.   Traitement chirurgical Le traitement chirurgical proposé, il y a quelques années, consistait en une anastomose temporo-sylvienne (ou un pontage entre l’artère temporale superficielle et l’ACM). Toutefois, l’enthousiasme pour cette thérapeutique s’est évanoui après les résultats de l’étude prospective The extracranial-intracranial (EC-IC) by-pass study(13). Les patients opérés ont eu un taux de récidives d’IC ou de décès plus important que ceux sous traitement médical seul. Ceci a été confirmé par l’essai récent, The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. L’anastomose intraextracrânienne associée au traitement médical, comparée au traitement médical seul, ne réduit pas les récidives d’infarctus cérébraux ipsilatéraux liées à une occlusion hémodynamique de l’artère carotide interne(14).   Traitement endovasculaire L’angioplastie-stenting a été proposée pour réduire le risque de récidives d’accidents ischémiques cérébraux. Les études prospectives portaient, jusqu'à l’étude SAMMPRIS, sur un faible nombre de patients et il s’agissait essentiellement des patients récidivants sous traitement médical. Ces études rapportaient une morbimortalité périprocédurale variant de 6,6 à 14,2 %(15). Les principales complications de ce geste sont des dissections, des thrombi-endoluminaux, des occlusions d’artères perforantes lors de l’impaction de la plaque (figure 2) ou de rupture artérielle. Le taux de resténoses à 6 mois a été estimé à 32,4 %(15). L’étude prospective, randomisée SAMMPRIS a été réalisée avec le stent WingspanTM, dispositif autorisé aux États-Unis dans cette indication(3). Les patients étaient inclus dans les 30 jours suivant la survenue d’un IC non invalidant ou d’un AIT lié à une sténose athéromateuse intracrânienne supérieure à 70 %. Le critère de jugement principal était la survenue : - d’un AVC ou d’un décès dans les 30 jours suivant l’inclusion ou après revascularisation ; - ou d’un AVC dans le territoire de la sténose après 30 jours et ce, pendant la durée de suivi (11,9 mois en moyenne). L’étude a été stoppée après l’inclusion de 451 patients sur les 764 prévus, car le taux d’AVC ou de décès à 30 jours était significativement supérieur dans le groupe stenting (14,7 %) que dans le groupe médical (5,8 %) (p = 0,002) (tableau 2). À un an, le taux d’AVC ou de décès restait significativement supérieur dans le groupe stenté : 20,0 % vs 02,2 % (p = 0,009).   Figure 2. A : sténose serrée athéromateuse du tronc basilaire ; B : angioplastie de la sténose ; C : 12 heures après l’angioplastie : hémiplégie en rapport avec un infarctus protubérantiel.   Le taux d’accident périprocédural (30 jours), et surtout d’hémorragies cérébrales, était particulièrement élevé et n’a pas été compensé par une réduction du risque d’infarctus cérébral à 1 an. Ces accidents périprocéduraux sont essentiellement survenus dans les 24 heures suivant la procédure ; ils ne sont pas en rapport avec une éventuelle inexpérience des radiologues interventionnels qui avaient été sélectionnés sur leur activité interventionnelle récente. De plus, le taux d’événements n’a pas diminué durant l’étude et n’a pas différé significativement entre les sites ayant inclus de nombreux ou peu de patients. Les indications d’angioplasties-stentings doivent donc rester limitées aux sténoses athéromateuses intracrâniennes récidivants sous traitement médical, en particulier lorsqu’elles sont hémodynamiques. La décision devant être prise au cours de réunions multidisciplinaires entre neurologues vasculaires et neuroradiologues interventionnels.   En pratique   Le pronostic des sténoses athéromateuses intracrâniennes symptomatiques est neurologique à court terme et cardiaque à long terme. Sur le plan thérapeutique, le traitement antithrombotique repose sur la prescription d’antiagrégant plaquettaire, associée au contrôle strict des différents facteurs de risque. Les interventions endovasculaires n’ont pas montré leur efficacité et restent réservées aux situations d’échec du traitement médical, et en particulier dans les sténoses hémodynamiques. « Publié dans Neurologie Pratique »

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