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Études

17 fév 2004

Les dernières recommandations et les dernières métaanalyses - Quelles nouveautés pour les inhibiteurs calciques ?

J. CHAPSAL, Paris

Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des sujets hypertendus ont été présentées presque simultanément par le Joint National Committee (JNC VII) et par l’ESH–ESC. Ces recommandations prennent en compte les dernières études publiées et observationnelles. Pour la première fois, nous disposons de recommandations spécifiques à l’Europe. Si ces deux recommandations s’accordent sur la plupart des points, ils en diffèrent sur certains autres, notamment sur le choix de la monothérapie de première intention chez le patient sans pathologie particulière.
Une conférence de presse organisée par les laboratoires Pfizer a réuni X. Girerd (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière) et O. Hanon (hôpital Broca) pour souligner l’intérêt des anticalciques.

Les dernières recommandations Il est souligné que le risque cardio-vasculaire n’est pas seulement dépendant du niveau de pression artérielle, mais également des autres facteurs de risque. L’ESH souligne également l’importance des lésions des organes cibles, le rôle du diabète d’une microalbuminurie ou celle d’une petite augmentation de la créatinine. Les messages clés du JNC VII ont déjà été souligné par Alain Castaigne dans Cardiologie Pratique (cf. n° 664) et nous n’y reviendrons pas.    Le traitement de l’HTA a deux objectifs • Abaisser au maximum le risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires à long terme : prise en charge de tous les facteurs de risque et des pathologies associées. • Atteindre des valeurs cibles de la pression artérielle : - < 140/90, - < 130/80 en cas de diabète. Stratification du risque Les niveaux de risque cardio-vasculaire ont été stratifiés afin de quantifier le pronostic, et le risque absolu approximatif de survenue d’un décès cardio-vasculaire a été défini selon les critères de SCORE (tableau 1).  Dans tous les cas, les modifications du mode de vie sont préconisées On doit encourager chez tous les patients la réduction de la pression artérielle ou de risque cardio-vasculaire par : - l’arrêt du tabac, - l’abaissement du poids corporel, - la modération de la consommation excessive d’alcool, - une activité physique, - une réduction des apports sodés excessifs, - une augmentation de la consommation de fruits et de légumes associée à une réduction des apports en graisse saturée et totale. Thérapeutique : des différences notables L’ESH insiste sur la prise en compte des facteurs de risque cardio-vasculaire et de l’atteinte des organes cibles pour adapter l’intensité du traitement, ce qui n’est pas le cas du JNC VII. Le JNC VII propose : - pour les hypertensions de stade 1, des diurétiques thiazidiques pour la plupart mais d’autres classes sont aussi à considérer : IEC, ARA II, bêtabloquant, inhibiteurs calciques ou associations fixes ; - pour les hypertensions de stade 2, l’association de deux traitements comprenant le plus habituellement un diurétique. Dans certaines situations cliniques, des traitements sont recommandés (voir le tableau 2). En fonction des indications spécifiques de chaque classe basées sur les résultats des dernières études de morbi-mortalité, le JNC VII intervient dans le choix du traitement de première intention. L’ESH, de son côté, insiste plus particulièrement sur la nécessité d’une association d’anti- hypertenseurs chez la majorité des hypertendus et les différentes combinaisons proposées sont représentées sur la figure. On remarquera que les inhibiteurs calciques, comme les diurétiques, peuvent être associés à toutes les autres classes d’antihypertenseurs, hormis les alphabloquants. L’intérêt des inhibiteurs calciques est souligné pas l’ESH dans des populations particulières : - chez les hypertendus âgés, - dans l’HTA systolique isolée, - chez l’hypertendu angineux, - chez les hypertendus ayant une artériopathie des membres inférieurs, - chez les hypertendus ayant une artériosclérose carotidienne, - en cas de grossesse.             Apport de l’étude ALLHAT Cette étude de très grande envergure, réalisée pendant 5 ans chez plus de 40 000 hypertendus aux profils de risque cardio-vasculaire variés, a largement contribué à faire évoluer ces nouvelles recommandations. Rappelons que cette étude a démontré une équivalence des trois traitements testés (la chlortalidone à des doses importantes, le lisinopril et l’amlodipine) dans la prévention de la mortalité coronaire et des infarctus du myocarde, quel que soit le profil de l’hypertendu. Il existe également une tendance en faveur de l’amlodipine versus diurétique dans la prévention des AVC, une supériorité statistiquement significative sur la survenue d’une insuffisance cardiaque pour le diurétique par rapport aux deux autres traitements. L’étude ALLHAT a fait couler beaucoup d’encre, notamment en ce qui concerne les conclusions par les experts américains de débuter le traitement antihypertenseurs par des diurétiques et certains ont vu là une démarche bien orchestrée, destinée à privilégier le médicament le moins coûteux et les critères de définition de l’insuffisance cardiaque dans ALLHAT apparaissent pour le moins sommaires, sans surmortalité globale dans cette population… Quelles que soient les critiques méthodologiques apportées à ALLHAT, cette étude a largement contribué à l’évolution des dernières recommandations. Quelle est la place des inhibiteurs calciques ? D’une façon générale, les recommandations de l’ESH indiquent qu’il faut privilégier les médicaments antihypertenseurs d’action prolongée, ce qui a pour avantage : - d’améliorer l’observance des patients, - de réduire les variations de pression artérielle qui entraînent une meilleure prévention du risque cardio-vasculaire majeur et du développement d’une atteinte des organes cibles, - de privilégier les médicaments antihypertenseurs présentant un profil de tolérance favorable. Les inhibiteurs calciques : une classe majeure Les anticalciques sont parfaitement adaptés à la mise en œuvre et à la poursuite du traitement antihypertenseur et sont facilement associables dans le cadre d’une bi-, voire d’une trithérapie. Le JNC VII recommande formellement le traitement en première intention par les anticalciques en cas de diabète ou de risque élevé de coronaropathie. L’amlodipine, en particulier, répond parfaitement à ces exigences et on connaît a la fois son efficacité et sa bonne tolérance.   Antagonistes calciques et métaanalyses : quelles nouveautés ?     L’accumulation des preuves s’est sédimentée au fil des études dans l’HTA, montrant que le traitement antihypertenseur entraînait une réduction des AVC et des événements cardio-vasculaires. Les études, versus placebo, ont démontré que cette efficacité dépendait de la baisse tensionnelle. Vis-à-vis des AVC Avec les médicaments les plus anciens (bêtabloquants et thiazidiques), on a d’abord démontré une réduction des AVC versus placebo, puis des comparaisons entre antihypertenseurs ont été réalisées. Des métaanalyses ont ainsi permis de regrouper un nombre très important de patients. Disponible à l’AHA sur le stand du Lancet, la dernière méta-analyse publiée (Prospective Studies Collaboration) regroupe 29 études randomisées, avec notamment les conclusions des essais les plus récents : - ALLHAT, 40 000 hypertendus, - ELSA, 2 334 hypertendus, - CONVINCE, 16 602 hypertendus, soit au total 162 341 sujets. Les antagonistes calciques ont été ainsi comparés à un placebo, à un traitement conventionnel ou aux IEC. Une diminution des événements cardio-vasculaires majeurs Les antagonistes calciques entraînent une diminution de ce risque de 18 % par rapport au placebo avec en particulier une très nette diminution des AVC de 38 % (IC 95 % : 18 à 53 %). La comparaison entre classes n’indique aucune différence significative entre les familles thérapeutiques (IEC, inhibiteurs calciques, diurétiques ou bêtabloquants) en ce qui concerne la mortalité totale, la mortalité cardio-vasculaire et les événements cardio-vasculaires, notamment coronariens. Une meilleure prévention des AVC Les antagonistes calciques entraînent une meilleure prévention des AVC et il existe une forte tendance bénéfique supérieure des anticalciques par rapport aux traitements conventionnels et aux IEC. À l’inverse, le traitement par les diurétiques, les bêtabloquants ou par les IEC permet une meilleure prévention de l’insuffisance cardiaque. Des résultats similaires avaient été publiés en juin 2003 dans le Journal of Hypertension par Staessen et coll., chez 120 574 patients issus de 15 essais randomisés.           En conclusion : la fin d'une polémique   Tous ces résultats permettent de clore le débat vis-à-vis de la polémique concernant le risque de surmortalité coronarienne avec les anticalciques. On observe un bénéfice similaire sur les événements coronaires avec les anticalciques, les bêtabloquants, les diurétiques et les IEC. En ce qui concerne les traitements antihypertenseurs comportant un anticalcique, les résultats suggèrent une meilleure prévention des AVC.    

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