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  Thromboses veineuses profondes   Prévention primaire L’héparine non fractionnée, prescrite préventivement par voie SC pendant la période périopératoire, diminue l’incidence des accidents thromboemboliques veineux. C’est ce qu’a montré la métaanalyse de Collins (N Engl J Med 1988 ; 318 : 1162-73) portant sur 74 essais regroupant 15 598 patients, dans laquelle le traitement héparinique a diminué de 67 ± 4 % la fréquence des thromboses veineuses profondes asymptomatiques détectées par fibrinogène marqué et de 64 ± 15 % le risque de survenue d’une embolie pulmonaire mortelle ou non mortelle. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont aussi efficaces et sûres que l’héparine non fractionnée en prévention primaire des thromboses veineuses profondes. - C’est ce qu’avaient montré en 1992 les métaanalyses de Nurmohamed (Lancet 1992 ; 340 : 152-6) et de Leizorovicz (BMJ 1992 ; 305 : 913-20). - C’est ce qu’ont confirmé ultérieurement l’étude de Hull (N Engl J Med 1993 ; 329 : 1370-6), réalisée avec la logiparine, l’étude de Kakkar (Lancet 1993 ; 341 : 259-65), menée sous daltéparine, et les études de Bergqvist (N Engl J Med 1996 ; 335 : 696-700) et de Geerts (N Engl J Med 1996 ; 335 : 701-7), réalisées sous énoxaparine. Dans le cas particulier des vols long-courriers (voyage de 10 à 15 heures), le port de bas de contention et/ou une injection d’énoxaparine (dose unique de 1 000 U soit 0,1 ml/10 kg de poids, administrée par voie SC 2 à 4 heures avant le vol) diminuent significativement le risque de thrombose veineuse profonde. C’est ce qu’ont montré les études LONFLIT II et III (Angiology 2002 ; 53 : 1-6 et 369-74). Le fondaparinux, nouveau pentasaccharide synthétique, inhibiteur puissant et sélectif du facteur X activé (Xa) qui, à la différence de l’héparine, n’agit pas sur les plaquettes dont la surveillance n’est dès lors plus nécessaire, s’avère plus efficace et aussi sûr que l’énoxaparine en prévention primaire d’un événement thrombo-embolique veineux après chirurgie orthopédique. C’est ce qu’ont montré les études PENTHIFRAS (N Engl J Med 2001 ; 345 : 1298-304), réalisée chez 1 711 patients, PENTAMAKS (N Engl J Med 2001 ; 345 : 1305-10), réalisée chez 724 patients, EPHESUS (Lancet 2002 ; 359 : 1715-20) réalisée chez 2 309 patients et PENTATHLON (Lancet 2002 ; 359 : 1721-6), réalisée chez 227 patients. Le ximélagatran, inhibiteur direct de la thrombine, efficace par voie orale à dose fixe en 2 prises, est en train de révolutionner le traitement de la maladie veineuse thromboembolique. D’abord parce que son utilisation ne nécessite pas de surveillance systématique de l’hémostase, ensuite parce qu’il s’avère au moins aussi efficace et sûr que les HBPM (études METHRO II [Lancet 2002 ; 360 : 1441-7] et METHRO III [Thromb Haemost 2003 ; 89 : 288-96]). Il faut rappeler que l’aspirine, à la posologie de 75-150 mg/j, administrée à des patients à haut risque cardio-vasculaire, peut assurer une prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en milieu médical ou chirurgical, mais elle reste moins efficace que l’héparine. - Dans la métaanalyse de l’ATT (BMJ 2002 ; 324 : 71-86), les antiagrégants plaquettaires ont diminué d’environ 25 % le risque de survenue d’une embolie pulmonaire mortelle ou non (0,46 vs 0,61 % ; p < 0,01). - Dans l’étude PEP (Lancet 2000 ; 35 : 1295-302), réalisée chez 13 356 patients qui avaient été opérés d’une fracture du col, l’aspirine 160 mg/j débutée, vs placebo, 5 semaines avant l’intervention et poursuivie si possible pendant 35 jours en postopératoire, a réduit de 43 % (p = 0,002) le risque d’embolie pulmonaire et de 29 % (p = 0,03) celui de thrombose veineuse symptomatique.   Traitement curatif Les HBPM sont au moins aussi efficaces et plus sûres que l’héparine non fractionnée dans le traitement curatif des accidents thrombo- emboliques veineux. - C’est ce qu’ont montré plusieurs métaanalyses et de nombreux essais thérapeutiques réalisés chez des patients présentant une thrombose veineuse profonde proximale ou distale, associée ou non à une embolie pulmonaire. - Sauf cas particulier (insuffisance rénale, présence d’hémorragie ou absence de réponse clinique), le traitement par HBPM ne nécessite pas de surveillance régulière de la coagulation. Le ximélagatran est aussi efficace que les anticoagulants classiques en traitement curatif des thromboses veineuses profondes et en prévention des récidives thrombo-emboliques. C’est ce qu’a montré l’étude de non-infériorité THRIVE II (J Thromb Haemost 2003 ; Abstract Suppl 1 OC 003). Les thrombolytiques sont plus efficaces que l’héparinothérapie conventionnelle sur le taux de recanalisations veineuses mais au prix d’une augmentation importante du risque d’hémorragie grave et d’embolie pulmonaire. - C’est ce qu’a montré l’étude de Schweizer (J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 1336-43), réalisée chez 250 pa-tients âgés de 40 ans qui présentaient une thrombose veineuse profonde aiguë du membre inférieur. - Le traitement fibrinolytique n’est donc pas d’utilisation courante en présence d’une thrombose veineuse profonde, en raison notamment des risques auxquels il expose. Il pourrait cependant se justifier dans des cas extrêmes où la thrombose menace directement la vitalité du membre inférieur.   Prévention secondaire En prévention secondaire, le traitement anticoagulant est remarquablement efficace, mais sa durée optimale est encore discutée. Un traitement prophylactique prolongé paraît plus efficace qu’un traitement court et il est clair que le risque de récidive à l’arrêt des anticoagulants oraux est étroitement lié à la présence ou l’absence d’une cause déclenchante de l’épisode initial. Après une thrombose veineuse proximale, le port de bas de contention diminue d’environ 50 % (p < 0,001) l’incidence de survenue d’un syndrome postphlébitique. C’est ce qu’a montré, avec un suivi de 76 mois, l’essai randomisé de Brandjes (Lancet 1997 ; 349 : 759-62) réalisé chez 194 patients hospitalisés pour un premier épisode de thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur.   Embolie pulmonaire Classiquement, les embolies pulmonaires qui mettent en jeu le pronostic vital sont des embolies pulmonaires anatomiquement massives (obstruction > 50 % des artères pulmonaires ou occlusion d’au moins 2 artères lobaires). En fait, l’instabilité hémodynamique secondaire à la défaillance ventriculaire droite, elle-même fonction de la taille de l’embole et de l’état cardio-pulmonaire sous-jacent, est un indicateur beaucoup plus précis de la gravité d’une embolie pulmonaire que le degré d’obstruction angiographique. C’est ainsi qu’une embolie pulmonaire anatomiquement massive ne s’accompagne pas forcément d’un état de choc et peut avoir un bon pronostic alors qu’une embolie pulmonaire anatomiquement moins importante peut entraîner une instabilité hémodynamique, voire un décès, si elle survient sur un système cardiorespiratoire altéré par une affection préexistante. Ce sont désormais les signes cliniques qui définissent la gravité d’une embolie pulmonaire. Selon les guidelines de la Société Européenne de Cardiologie (Eur Heart J 2000 ; 21 : 1301-36) : - l’embolie pulmonaire est dite massive lorsqu’elle s’accompagne d’un état de choc ou d’une hypotension artérielle systolique ≤ 90 mmHg ou d’une baisse de PAS ≥ 40 mmHg pendant au moins 15 minutes, non expliquée par un trouble du rythme récent, une hypovolémie ou un sepsis. Elle correspond habituellement à une obstruction vasculaire > 50 %. - L’embolie pulmonaire est dite submassive lorsqu’elle s’accompagne d’une pression artérielle normale et de signes de défaillance ventriculaire droite, clinique (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire), hémodynamique (pression artérielle moyenne > 20 mmHg) ou échocardiographique (surcharge ventriculaire droite et/ou HTA pulmonaire définie par une vélocité du jet tricuspide > 2,8 m/s). La dilatation ventriculaire est en règle secondaire à une obstruction vasculaire ≥ 30 %. - L’embolie pulmonaire est dite mineure lorsqu’elle s’accompagne d’une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne < 20 mmHg et n’entraîne pas à l’échocardiogramme de signe de surcharge ou dilatation ventriculaire droite. Elle correspond habituellement à une obstruction vasculaire ≤ 20 %. Traitement curatif Les HBPM peuvent remplacer l’héparine non fractionnée dans le traitement de l’embolie pulmonaire non massive. - C’est ce qu’ont initialement montré les études de Théry (Circulation 1992 ; 85 : 1380-9) et de Meyer (Thromb Haemost 1995 ; 74 : 1432-5). - Ces études préliminaires ont été confirmées par les résultats des études THESEE (N Engl J Med 1997 ; 337 : 663-9), COLOMBUS (N Engl J Med 1997 ; 337 : 657-62) et ACTS (Arch Intern Med 2001 ; 160 : 229-36), respectivement réalisées avec la tinzaparine, la reviparine et la tinzaparine. Le fondaparinux est aussi efficace que l’héparine non fractionnée en traitement initial d’une embolie pulmonaire hémodynamiquement stable. C’est ce qu’a montré l’étude Matisse (N Engl J Med 2003 ; 349 : 1695-702) réalisée chez 2 213 patients présentant une embolie pulmonaire aiguë, symptomatique. La thrombolyse intraveineuse est actuellement réservée au traitement des embolies pulmonaires massives définies cliniquement par la présence d’un état de choc. Elles coïncident avec une obstruction artérielle > 50 %. Chez ces patients, la mortalité dépasse 30 % sous héparine et la thrombolyse IV (les 3 thrombolytiques actuellement autorisés sont la streptokinase, l’urokinase et l’altéplase ou tPA) lui est supérieure pour assurer une revascularisation pulmonaire précoce (gain relatif de 40 à 50 % en 12 à 24 heures) et une diminution rapide des résistances artérielles pulmonaires (baisse de 30 à 40 % en moins de 6 heures). Le traitement expose cependant à un risque accru d’hémorragies majeures et seul un grand essai randomisé contrôlé permettrait de prouver définitivement l’utilité de la thrombolyse dans cette indication.