Les statines chez les diabétiques de type 2 - L'étude CARDS

Le problème de l’hypertension chez le diabétique commence à être bien maîtrisé avec l’utilisation des IEC et surtout les antagonistes de l’angiotensine II, mais également, dans la majorité des cas, avec la mise en place d’une polythérapie antihypertensive associant le plus souvent une dihydropyridine (comme le montrent les études CAMELOT ou ASCOT). En revanche, le contrôle de la cholestérolémie reste encore une notion vague dans nos esprits, essentiellement du fait de l’absence de grande étude de morbi-mortalité. En matière de cholestérol, les recommandations internationales, s’accordent pourtant à considérer que le seuil de LDL-cholestérol chez un diabétique doit se situer aux alentours de 1g/l. Or, nous avons peu de données sur la diminution des lipides en prévention primaire et plus particulièrement chez ceux ayant un LDL considéré comme normal. C’est sur ces bases qu’une étude a été mise en place en 2000, en collaboration avec l’association des diabétologues du Royaume-Uni, le Ministère de la Santé et les laboratoires Pfizer, commercialisant l’atorvastatine. Il s’agit de l’étude CARDS, (Collaborative AtoRvastatine Diabètes Study) présentée par G.A. Hitman (Londres), première étude de morbi-mortalité en prévention primaire chez des diabétiques, celle-ci avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’administration quotidienne de 10 mg d’atorvastatine chez des patients aux taux de cholestérol relativement peu élevés.   Protocole L’étude CARDS a été menée en double aveugle versus placebo au Royaume-Uni et en Irlande dans 132 centres de diabétologie sur 2 838 patients diabétiques de type 2 sans antécédents cardio-vasculaires et ayant un LDL-C < 1,60 g/l, des TG < 6,0 g/l et au moins un autre facteur de risque (HTA, rétinopathie, microalbuminurie ou tabagisme). Le bras traité recevait 10 mg d’atorvastatine en une prise par jour. Le critère primaire était un critère composite associant la mortalité cardio-vasculaire, les infarctus non mortels, les hospitalisations pour angor instable, les arrêts cardiaque ressuscités, les revascularisations coronaires et les AVC. Les critères secondaires étaient la mortalité totale, chacun des critères composant le critère primaire, ainsi que le taux de lipides et de lipoprotéines. L’étude a été arrêtée prématurément, deux ans avant sa fin présumée, en juin 2003, du fait de résultats significativement en faveur de l’atorvastatine, après une deuxième analyse intermédiaire réalisée par un comité de surveillance indépendant.   Les résultats Sur les 2 838 patients, 1 410 ont été alloués au bras placebo (P) et 1 428 dans le groupe atorvastatine (A). Les caractéristiques de la population à l’entré dans l’étude étaient comparables dans les deux groupes. Au final, 1 328 ont terminé l’étude dans le groupe P et 1 421 dans le groupe A. Le suivi a été en moyenne de 3,9 ans. La moitié des patients se situaient entre 60 et 70 ans et 37 % avaient un BMI >à 30. La pression artérielle à l’entrée dans l’étude était équivalente dans les deux groupes (144/83 mmHg). La durée du diabète était de 7,8 ans avec 15 % de patients traités par insuline, mais nous savons que le recours à l’insuline au Royaume-Uni est plus précoce que dans les autres pays. 84 % des patients avaient une HTA. Le CT était de 2,07 g/l dans les deux groupes , le LDL-C respectivement de 1,18 g/l, le HDL-C de 0,53 g/l, les TG de 1,5g/l. Les 2 groupes, placebo et atorvastatine 10 mg, étaient équitablement distribués. À la fin de l’étude, le LDL-C diminue de 40 % et le CT diminue de 26 % dans le groupe traité (p < 0,0001). L’HDL-C est comparable dans les deux groupes et les TG diminuent de 21 % dans le groupe A (p < 0,001). Plus de 80 % des patients traités par atorvastatine atteignent le chiffre seuil de 1g/l au bout de trois mois et le maintiennent pendant les 48 mois de l’étude. Sur le critère primaire : événements CV majeurs (accident coronaire aigu, revascularisation coronaire et AVC) Le groupe P compte 127 évènements contre 83 dans le groupe A, ce qui constitue une diminution du risque relatif de 37 % (p = 0,001). On peut évaluer l’effet absolu du traitement en fonction du critère principal : 2,46 événements pour 100 personnes dans le groupe placebo et 1,54/100 dans le groupe atorvastatine , soit une réduction absolue du risque de 3,7 % en quatre ans. Le nombre de patients à traiter pendant 4 ans pour éviter un événement est de 27 patients. Ces résultats sont indépendants de l’âge, du sexe, du niveau de départ de LDL (> ou < 1,20 g/l). La mortalité globale est diminuée de 27 % dans le groupe A mais n’atteint pas la significativité (82 vs 61 ; p = 0,059). On peut cependant penser que cette différence aurait été significative en cas de poursuite de l’étude à son terme (2 ans avant son terme). La précocité des effets bénéfiques de l’atorvastatine dès la première année a été observée. La tolérance a été excellente avec l’atorvastatine, des CPK à dix fois la normale chez 11 patients dans le groupe P et 2 dans le groupe A sur 1410 et 1418 patients respectivement. L’élévation des ALAT a été retrouvée chez 17 patients dans le groupe P et 14 dans le groupe A. On a observé un cas de myopathie dans chaque groupe mais aucun cas de rhabdomyolyse. Les décès non cardio-vasculaires sont comparables dans les deux groupes (48 vs 41) ainsi que le nombre de cancers (148 vs 139) et plus particulièrement de cancer du poumon (15 vs 16).   En conclusion En prévention primaire chez des diabétiques, l’atorvastatine 10 mg permet de réduire très significativement le nombre d’événements cardio-vasculaires, avec 36,7 événements évités en 4 ans, ce qui équivaut à traiter 27 patients pendant 4 ans pour éviter un évènement grave, avec une tolérance comparable à celle du placebo. Un symposium organisé par les laboratoires Pfizer.