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Études

17 fév 2004

Les grands essais de 2003 dans l'hypertension artérielle - INVEST - The INternational VErapamil Sr-Trandolapril Study

M. AZIZI, HEGP, Paris

Il s’agit d’un essai thérapeutique multicentrique de grande envergure (22 576 patients), comparant deux stratégies thérapeutiques en termes de prévention de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires, l’une comportant du vérapamil LP, l’autre de l’aténolol, chez des hypertendus ayant une maladie coronaire stable. L’objectif sous-jacent de cet essai était de démontrer l’équivalence des stratégies thérapeutiques.

Méthodes • Il s’agit d’un essai en groupes parallèles utilisant une méthodologie PROBE. • Les critères d’inclusion dans l’étude étaient un âge > 50 ans, une HTA nécessitant un traitement antihypertenseur selon les critères du JNC VI et la présence d’une maladie coronaire stable (IdM de plus de 3 mois, sténose coronaire à 50 %, angor, ou présence de deux signes d’ischémie concordant à deux examens non invasifs). • Après vérification des critères d’inclusion, les patients ont été randomisés en deux stratégies thérapeutiques : - vérapamil (dose initiale : 240 mg/j, incrément jusqu’à 360 mg/j) + trandolapril (2 à 4 mg) + hydrochlorothiazide (25 mg) ; - aténolol (dose initiale : 50 mg/j, incrément jusqu’à 100 mg/j) + hydrochlorothiazide (25 mg) + trandolapril (2 à 4 mg). • Les objectifs tensionnels étaient de maintenir une PA en dessous de 140/90 mmHg chez les hypertendus tout-venant et en dessous de 135/85 mmHg chez les hypertendus diabétiques ou ayant une insuffisance rénale. Le trandolapril était aussi recommandé chez les patients ayant un diabète, une insuffisance rénale ou une insuffisance cardiaque. • La population de l’étude était composée de 52 % de femmes, 49 % de Caucasiens, 33 % de patients âgés de plus de 70 ans (âge moyen 66 ans), 28 % de diabétiques, 56 % d’hypercholestérolémiques (dont seulement 37 % traités par une statine !). Les patients traités avant randomisation (86,6 %) avaient une PA initiale de 149/86 mmHg ; 76 % des patients avaient une PAS > 140 mmHg, 46 % une PAD > 90 mmHg et 22 % une PAS/ PAD > 140/90 mmHg. Plus de 51 % des patients avaient besoin d’une trithérapie antihypertensive. La PA initiale était de 160/93 mmHg chez les patients ne prenant pas de traitement antihypertenseur (n = 3 024) avant la randomisation.           Critères d’évaluation • Le critère principal d’évaluation était un critère composite constitué de l’incidence de la mortalité totale et cardio-vasculaire, des AVC non mortels et des IdM. • Les critères secondaires étaient l’incidence de la mortalité cardio-vasculaire, l’IdM non mortel et les AVC.   Résultats • La baisse de PA obtenue par les deux stratégies thérapeutiques a été similaire après 24 et 48 mois : - 19/10 mmHg dans le groupe de stratégie fondée sur l’aténolol, - 18,7/10 mmHg dans le groupe de stratégie fondée sur le vérapamil. La PAS a été contrôlée dans 65 % des cas et la PAD dans 85 % des cas. À 24 mois, la dose moyenne de vérapamil était de 288 ± 102 mg/j, celle d’aténolol de 76 ± 34 mg, celle de trandolapril de 4 ± 2 mg/j, et celle d’hydrochlorothiazide de 29 ± 14 mg/j. • Après un suivi de moyen de 2,7 années, 2 269 patients ont présenté un événement primaire, sans différence significative entre les deux stratégies : 9,93 % dans le groupe assigné au vérapamil, 10,17 % dans le groupe assigné à l’aténolol (RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,90 à 1,06). • Les critères secondaires d’évaluation étaient répartis de façon similaire dans les deux groupes (décès cardio-vasculaires, IdM non mortels, AVC, mortalité totale et hospitalisations). Il n’a pas été observé de différence entre les deux stratégies thérapeutiques en fonction de différents sous-groupes de patients (âgés/non âgés, hommes/femmes, antécédents d’IdM, hypertrophie ventriculaire gauche, hypercholestérolémie, insuffisance cardiaque, diabète et revascularisation). Un diabète est apparu plus souvent dans le groupe aténolol comparativement au vérapamil. • Les deux combinaisons thérapeutiques ont généralement été bien tolérées. Les effets secondaires ont été ceux rapportés pour chaque classe thérapeutique : constipation pour le vérapamil (1,73 % vs 0,13%), bradycardie symptomatique pour le bâtabloquant (1,26 % vs 0,66 %), dyspnée et wheezing.   En conclusion   INVEST est le premier essai de grande envergure s’intéressant plus particulièrement à des coronariens hypertendus, qui a testé deux stratégies thérapeutiques, puisque la majorité des patients étaient traités par une plurithérapie antihypertensive. Cet essai thérapeutique a démontré l’équivalence des deux stratégies en termes de prévention des premiers événements mortels, d’un IdM non mortel ou d’un AVC non mortel. Cet effet bénéfique est obtenu grâce à une baisse majeure de la PA obtenue avec les deux stratégies thérapeutiques. En effet, alors que moins de 18 % des patients étaient à l’objectif tensionnel avant randomisation, plus de 71 % des patients dans les deux groupes étaient à un objectif tensionnel < 140 et 90 mmHg à 24 mois. Comme dans l’essai LIFE (losartan vs aténolol), une augmentation de l’incidence des nouveaux cas de diabète a été observée avec le bêtabloquant comparativement à l’inhibiteur calcique.

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