Controverse sur les inhibiteurs calciques - Suite et fin…

La métaanalyse de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) qui a inclus 29 essais randomisés, menés chez 162 431 patients et avec un suivi de 700 000 patients-années, permet de faire le point sur l’effet des antagonistes des canaux calciques.   Cardioprotection avec les antagonistes des canaux calciques à longue demi-vie   Antagonistes des canaux calciques comparés au placebo Cette analyse a inclus 4 essais menés chez un total de 7 482 patients et a porté sur 617 événements CV majeurs. Ses résultats réfutent clairement l’augmentation du risque de maladie coronaire par les antagonistes des canaux calciques. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) a été réduit de 40 % avec une baisse de 8 mmHg de pression artérielle systolique, celui de l’insuffisance coronaire de 20 %. En ce qui concerne l’insuffisance cardiaque il n’y avait ni bénéfice réel marqué ni effet adverse évident.   Antagonistes des canaux calciques comparés aux diurétiques Cette analyse a inclus 10 essais menés chez un total de 68 449 patients et a porté sur 6 873 événements CV majeurs. La prévention des AVC par les antagonistes calciques s’est avérée supérieure à celle observée avec un traitement diurétique (RR : 0,93). Elle était équivalente pour le risque d’insuffisance coronaire (RR : 1,01), et inférieure pour la survenue d’une insuffisance cardiaque (RR :1,31), sans différence nette pour les événements CV totaux (RR : 1,02).   Antagonistes des canaux calciques comparés aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion Cette analyse, qui a inclus 6 essais, 25 758 patients et 3 964 événements CV majeurs, a montré que les antagonistes calciques prévenaient mieux les accidents vasculaires cérébraux que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (RR : 0,89), mais étaient moins efficaces pour la prévention de l’insuffisance cardiaque (RR : 1,22), sans différence pour l’insuffisance coronaire (RR : 1,04) et les événements CV totaux (RR : 1,03).   Antagonistes des canaux calciques comparés à d’autres médicaments Il n’y a pas de différence en termes de prévention des événements CV totaux entre : • les antagonistes des canaux calciques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (RR : 1,09 vs 1,01 respectivement), • les antagonistes des canaux calciques et les associations bêtabloquants + diurétiques (RR : 1,01 vs 1,04 respectivement). À cette métaanalyse peuvent être ajoutés les résultats de nouveaux essais thérapeutiques réalisés avec les antagonistes des canaux calciques. Quatre essais ont été revus par S. Mac Mahon et G. Mancia.   Les essais comparatifs L’essai VALUE comparait une stratégie de traitement basée sur l’amlodipine à celle basée sur le valsartan chez 15 000 hypertendus à haut risque CV. L’essai INVEST (INternational VErapamil-trandolapril STudy) comparait une stratégie basée sur le verapamil à celle basée sur l’aténolol chez 22 500 patients avec hypertension et insuffisance coronaire. L’essai ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) comparait un traitement par nifédipine GITS au placebo chez 7 500 patients avec insuffisance coronaire. Enfin, l’essai ASCOT comparait une stratégie basée sur amlodipine ± perindopril par rapport à une stratégie aténolol ± diurétique chez 19 000 patients hypertendus à haut risque CV. • En ce qui concerne la survenue des AVC, les antagonistes des canaux calciques ont été significativement plus efficaces dans l’essai ASCOT. Dans les essais VALUE et ACTION, une tendance similaire était observée mais n’atteignait pas la significativité statistique. Dans l’essai INVEST, il n’y avait pas de différence entre les traitements. • En ce qui concerne la survenue des IDM, il y avait une tendance positive en faveur des antagonistes des canaux calciques dans VALUE et ASCOT mais pas de différence claire dans ACTION et INVEST. • Enfin, pour l’insuffisance cardiaque, les antagonistes des canaux calciques ont induit une réduction de leur incidence dans l’essai ACTION. Une tendance identique était observée dans l’essai ASCOT, et il n’y avait pas de différence bien claire dans l’essai VALUE. Plus la baisse de PA était importante, plus la réduction du risque d’AVC, d’insuffisance coronaire et d’insuffisance cardiaque était grande, comme l’a montré la métaanalyse de la BPLTTC. D’après S. Mac Mahon, l’effet bénéfique des antagonistes des canaux calciques sur la réduction des accidents vasculaires cérébraux est supérieur à celui qui peut être attribué uniquement à la réduction de la PA. Conclusion   Les antagonistes des canaux calciques à action prolongée réduisent le risque d’AVC et d’insuffisance coronaire ; ces effets sont fonction de l’amplitude de la réduction tensionnelle. Ils réduisent aussi la survenue des événements CV majeurs de façon identique aux diurétiques et aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Il persiste un certain degré d’incertitude concernant les effets préventifs vis-à-vis de l’insuffisance cardiaque, les antagonistes des canaux calciques apparaissant moins efficaces qu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un diurétique. Certaines combinaisons thérapeutiques peuvent conférer un bénéfice supérieur en termes d’insuffisance cardiaque : en effet, dans l’essai ASCOT, la combinaison d’un IEC et d’un antagoniste calcique a amélioré le risque d’insuffisance cardiaque, et dans l’essai VALUE il n’y avait pas d’excès d’insuffisance cardiaque chez les patients traités par antagonistes des canaux calciques et diurétiques.