Le remplacement valvulaire percutané sort gagnant

L’étude Partner   Ce fut un des temps fort du TCT avec la communication des résultats des groupes du bras comparant le traitement conventionnel à l’implantation d’une valve aortique Edwards par voie percutanée (TAVI ou Transcatheter Aortic-Valve implantation). Avec 358 patients de 83 ans d’âge moyen dont 20 % de patients de plus de 90 ans, et un score STS moyen de 11 à 12 ; il s’agissait d’un véritable défi avec des patients à très haut risque. Après avoir été récusés pour une chirurgie conventionnelle, les patients dont l’abord fémoral était possible étaient randomisés entre le traitement « conventionnel » incluant la valvuloplastie aortique au ballon et le remplacement valvulaire aortique par voie fémorale percutanée au moyen d’une valve Edwards Sapiens.   À 1 an, la mortalité toute cause a été significativement réduite passant de 50,7 % pour le traitement conventionnel à 30,7 % dans le groupe TAVI (p < 0,001) soit une réduction relative de 46 % et même de 61 % pour la mortalité cardiovasculaire à 1 an !   Parmi les survivants à 1 an, le nombre de patients présentant des symptômes NYHA III et IV était significativement plus bas dans le groupe TAVI (25,2 % vs 58,0 %, P < 0,001). Ses excellents résultats sont tout de même à pondérer avec un taux de complications plus élevé à 30 jours dans le groupe TAVI, avec une incidence d’AVC de 5,0 % vs 1,1 % (p = 0,06) et une incidence de complications vasculaires majeures de 16,2 % vs 1,1 % (p < 0,001). La nouvelle ère qui s’est ouverte avec l’avènement de la valve aortique percutanée initiée par le Pr Cribier continue donc de façon très encourageante avec une prochaine étape très attendue : l’étude PARTNER comparant la valve percutanée au remplacement valvulaire par voie chirurgicale conventionnelle chez les patients à haut risque chirurgical.   Les nouveaux stents actifs   Pour les maladies coronaires et leur prise en charge percutanée on retiendra surtout les bons résultats des stents à libération d’éverolimus (Xience V et Promus) ainsi que les résultats encourageants des stents actifs à polymère biorésorbable et ceux sans polymère.   SORT OUT IV   Cette étude a comparé de façon randomisée les stents à libération d’éverolimus (EES) aux stents à libération de sirolimus (Cypher SES) dans un registre prospectif national. Bien que les critères d’exclusions aient été peu nombreux (incapacité à signer le consentement, allergie à l’aspirine, autre étude, etc.) environ 56 % des patients screenés ont été randomisés. Au total, 2 774 patients ont été inclus. La majorité des patients présentaient un angor stable et presque 10 % présentaient un syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST. Les évènements à 9 mois étaient rapportés lors de ce meeting. Le critère principal (critère combiné incluant décès cardiaque, infarctus, thrombose de stent et revascularisation du vaisseau cible) était non inférieur chez les patients traités par EES vs SES (MACE 4,9 % vs 5,3 % respectivement, p non inf = 0,01). On regardera avec intérêt les taux de MACE excluant la thrombose de stent lors de la publication de cette étude, ce critère n’étant pas inclus dans les MACE des études SORT OUT 2 et 3. Il est intéressant de noter que le taux de thromboses définitives est plus faible avec les stents EES (0,1 %) qu’avec les stents SES pour une valeur de P à la limite de la significativité. Lorsque l’on considère maintenant les thromboses définitives ou probables (selon la définition ARC), les taux sont similaires entre les deux plateformes (0,9 % vs 0,9 %; respectivement; p = 0,83).   Ces deux éléments démontrent bien la fragilité des analyses statistiques, fussent elles prédéfinies, d’évènements rares comme les thromboses de stents.   L’analyse ne permet pas d’isoler un sous-groupe de patients ou de lésion pour lequel l’un des deux DES serait significativement différent de l’autre (y compris les patients diabétiques).   ISAR-TEST 4   Cette etude a inclus chez 1 304 patients avec lésion coronaire de novo et une i schémie myocardique ou un angor étaient randomisés pour être traités par des stents à libération d’éverolimus ou de sirolimus. Seuls les patients avec sténose du tronc commun ou en état de choc cardiogénique étaient exclus de l’étude. Dans ISAR-TEST 4, les patients traités par des stents à libération d’éverolimus (Xience, Promus) ont un taux d’évènements cardiovasculaires à deux ans similaire à ceux traités par un stent à libération de sirolimus (Cypher). Les évènements composant le critère principal (décès, infarctus, revascularisations) sont similaires dans les deux groupes. En terme de sécurité, et bien que cette étude ne soit pas destinée à montrer une différence entre les deux groupes, les thromboses de stents (définitives ou probables selon la définition ARC) sont similaires dans les deux groupes de patients (1,4 vs 1,9 %; p = ns).   Cette étude arrive après les études SPIRIT IV et COMPARE démontrant une supériorité des stents Xience/Promus par rapport aux stents à libération de paclitaxel (Taxus), dont les résultats à moyen terme étaient également rapportés.   Un stent sous polymère   Le polymère a été associé à différents phénomènes biologiques altérant la cicatrisation endovasculaire (retard à la réendothélialisation, inflammation, formation de thrombus, réaction d’hypersensibilité, etc.). Il demeure nécessaire au contrôle de l’élution du principe actif dans la paroi artérielle. Les stents actifs habituels (Cypher, Taxus, Xience, Promus) possèdent tous un polymère non érodable qui reste dans le vaisseau après l’angioplastie et qui pourrait favoriser les évènements péjorant le pronostic (thrombose de stent). Dans l’étude BIOFREEDOM, un stent actif sans polymère (un dosage normale et un dosage plus faible) était testé contre un stent à libération de paclitaxel (PES). Ce stent pourrait réduire les évènements indésirables reliés à la présence de polymère, en particulier la thrombose et ainsi réduire la durée de double inhibition plaquettaire.   Dans les résultats donnés à un an, le nouveau stent à élution de biolimus A9 est statistiquement non inférieur aux stents PES en terme de perte de gain tardif : 0,17 mm parmi les patients traités avec les stents à dose standard de biolimus (15,6 μg/mm), 0,22 mm pour le bras à dose réduite (7,8 μg/mm) et 0,35 mm pour ceux traités par PES (p non inf = 0,001). Il n’était pas retrouvé de réduction des évènements cardiaques à 12 mois, ni des taux de thromboses. L’évaluation de la performance de ce stent dans des populations plus larges est nécessaire.