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Cardiomyopathies

07 nov 2006

Comment fixer au mieux le pronostic des CMD ?

M. GALINIER, CHU Rangueil, Toulouse

La détermination du pronostic constitue une étape essentielle mais particulièrement difficile de la prise en charge des cardiomyopathies dilatées (CMD). Chez les patients < 65 ans, elle permet d’apprécier la nécessité ou non d’une mise sur liste d’attente de transplantation cardiaque et, chez tous les patients, elle intervient dans notre choix des thérapeutiques onéreuses, ou possédant leurs lots de complications iatrogènes, comme la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) ou d’un stimulateur multisite. Quatre éléments interviennent pour fixer le pronostic : les paramètres fonctionnels, hémodynamiques, neurohormonaux et rythmiques.

Paramètres fonctionnels La classe fonctionnelle de la NYHA possède une valeur pronostique aux stades extrêmes ; en effet, les patients en classe fonctionnelle IV ont un pronostic nettement défavorable alors que celui des patients en classe I est nettement meilleur. En revanche, le pronostic est peu différent entre les classes II et III. Cette classification est alors peu précise et critiquable en raison de son caractère subjectif et non paramétrique. En France, l’appréciation du pronostic peut être améliorée par l’utilisation du questionnaire standardisé de la classification de Gibelin. L’étude du comportement de l’insuffisant cardiaque à l’effort, par le test de marche de 6 minutes et surtout la mesure de la consommation maximale en oxygène, est donc essentielle.   Le test de marche de 6 minutes Le test de marche de 6 mi-nutes, où l’on mesure la distance en mètres parcourue par un patient marchant aussi vite que possible, a l’avantage d’être très simple et réalisable sans installation particulière, de donner des résultats paramétriques bien reproductibles et d’être bien accepté par les malades. À l’issue de ce test, les pa-tients peuvent être classés en 4 classes de distance : • < 300 mètres, • 300 - 374 mètres, • 375 - 449 mètres, • > 450 mètres. Dans le registre SOLVD (Studies of Left Ventricular Dyfunction), la distance parcourue est apparue inversement corrélée à la mortalité. Chez les insuffisants cardiaques sévères dont le pic de VO2 est < 15 ml/kg/min, il existe une grande variation de la distance marchée en 6 minutes, ce test s’avérant alors très discriminant. En revanche, lorsque le pic de VO2 est peu abaissé, les valeurs de distances marchées se retrouvent dans une fourchette étroite et, dans ces conditions, sa valeur discriminante est moins fiable.   L’épreuve d’effort L’épreuve d’effort maximale couplée à une mesure des gaz respiratoires permet de déterminer la consommation en oxygène (VO2). Elle intègre l’ensemble des fonctions mises en jeu lors de l’exercice : augmentation du débit cardiaque, distribution de ce débit au niveau des muscles actifs, métabolisme musculaire. La VO2 max, qui est un paramètre ne dépendant pas de la motivation du patient, est étroitement corrélée au débit cardiaque maximal. Il n’existe pas de corrélation entre le pic de VO2 et la fraction d’éjection ventriculaire gauche chez les patients dont la FE < 45 %. Bien que chez les insuffisants cardiaques un plateau de VO2max soit exceptionnellement obtenu, le pic de VO2 atteint est riche d’enseignement pronostique. Il constitue en effet un paramètre objectif et très reproductible qui apporte des informations d’ordre hémodynamique, permettant une analyse chiffrée de la capacité à l’effort des patients et, par conséquent, une évaluation plus précise de leur tolérance fonctionnelle. Il est ainsi possible de classer les insuffisants cardiaques en fonction de leur pic VO2 en 4 classes : • > 20 ml/kg/min, • 16 - 20 ml/kg/min, • 10 – 15 ml/kg/min, • < 10 ml/kg/min. La valeur pronostique du pic de VO2 est remarquable, constituant un facteur prédictif de mortalité en analyse multivariée dans la plupart des études. Dans l’essai V-HeFT2, la relation pic VO2-survie annuelle est linéaire. Lorsque le pic VO2 est < 10 ml/kg/min, le pronostic est très sévère et la transplantation cardiaque ne devrait pas se discuter. À l’inverse, un pic de VO2 > 18 ml/kg/min est associé avec une excellente survie annuelle autorisant de surseoir à la greffe cardiaque. Enfin, il existe une valeur seuil, fixée à 14 ml/kg/min, au-dessus de laquelle la survie à 1 an est supérieure à celle conférée par la transplantation. La valeur seuil de 10 ml/kg/min reste actuellement valable malgré une amélioration du traitement médical et notamment la généralisation de l’utilisation des bêtabloquants.   Les paramètres hémodynamiques Le degré de dysfonction myocardique, apprécié par la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et/ou des pressions de remplissage (pression télédiastolique ventriculaire gauche ou pression capillaire pulmonaire), a une bonne signification pronostique si l’on inclut tous les stades d’insuffisance cardiaque. Il existe une relation linéaire et inversement proportionnelle entre la valeur de la FE au repos et le taux de survie annuelle, une FE < 28 % ayant alors un mauvais pronostic. Elle perd cependant de sa valeur pronostique si l’on ne considère que les insuffisances cardiaques les plus sévères. Plus récemment, a été soulignée l’importance de la fonction ventriculaire droite qui pourrait être un meilleur indicateur du pronostic mais dont l’approche reste plus difficile. Quant aux pressions artérielles pulmonaires, leur valeur est un élément essentiel pour apprécier les possibilités et le pronostic d’une transplantation cardiaque, des résistances artérielles pulmonaires fixées supérieures à 4 UW interdisant ce geste.   Les paramètres neurohormonaux L’étude du retentissement neurohormonal de l’insuffisance cardiaque a une grande valeur pronostique, l’étude SOLVD ayant démontré la valeur prédictive des catécholamines, de la rénine plasmatique, de l’aldostéronémie et du facteur atrial natriurétique. Le taux de noradrénaline plasmatique a une valeur pronostique au long cours indiscutable, mais ce, uniquement lorsque deux strates sont considérées autour d’une valeur seuil ; analysé de façon linéraire, ce paramètre perd sa valeur pronostique. Plus récemment, l’intérêt pronostique de la mesure de l’endothéline a été également souligné. L’existence d’une hyponatrémie, reflet d’une hypersécrétion d’hormone antinatriurétique, est un marqueur de mauvais pronostic. Actuellement ce sont les peptides natriurétiques de type B qui représentent l’un des marqueurs les plus performants dans la détermination du pronostic des patients présentant une insuffisance cardiaque. Chez les patients ambulatoires, cette valeur pronostique est retrouvée autant au cours de l’insuffisance cardiaque chronique modérée que sévère et quelle que soit l’étiologie de la cardiomyopathie dilatée. Le BNP apparaît le marqueur biologique le plus utile, notamment dans la sélection des candidats à une éventuelle transplantation cardiaque. En effet, au cours de l'étude Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) ayant inclus 4 300 pa-tients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique mais stable, le BNP s'est révélé, en analyse multivariée, le plus puissant des marqueurs neurohormonaux pour le pronostic, suivi par la noradrénaline et l'activité rénine (figure 1). Une forte corrélation a été établie entre le taux plasmatique de BNP et les scores de survie au cours de l'insuffisance cardiaque chronique (r = -0,706), le BNP apparaissant un puissant prédicteur de détérioration du statut fonctionnel. Bien que le seuil pronostique varie selon les différentes séries et les populations étudiées, on peut retenir qu'en ambulatoire un taux de BNP < 100 pg/ml est de bon pronostic. Figure 1. Valeur pronostique des différents paramètres neurohormonaux au cours de l’insuffisance cardiaque chronique dans l’essai Val-HeFT : odds ratio et intervalle de confiance à 95 % pour la mortalité toute cause et la morbi-mortalité selon les taux plasmatiques des neurohormones à l’entrée. En effet, à partir d'une série de 78 patients présentant une insuffisance cardiaque stable, suivis en moyenne 398 jours, Koglin et coll. ont démontré qu'une valeur de BNP < 107,5 pg/ml est associée à un bon pronostic (figure 2). À partir de la base de données de l'étude Val-HeFT, Anand et coll. ont confirmé qu'une valeur de BNP < 97 pg/ml (médiane de distribution) est également associée à un bon pronostic. Plus récemment, Berger et coll. ont pu démontrer que le BNP est un facteur prédictif indépendant de mort subite, dans une série de 452 patients porteurs d'une insuffisance cardiaque systolique suivie pendant 3 ans, avec une valeur seuil de 130 pg/ml. Le taux plasmatique du BNP pourrait ainsi participer à la détermination des patients à haut risque pouvant tirer le plus de bénéfice de la mise en place d'un DAI. Figure 2. Valeur pronostique du BNP au cours de l’insuffisance cardiaque chronique chez 78 patients divisés en deux groupes selon la valeur du 75e percentile de ses taux plasmatiques. Au cours de l'insuffisance cardiaque décompensée, un taux de BNP s'élevant ou ne diminuant pas au cours de l'hospitalisation est un facteur prédictif de survenue d'événements cardiaques ultérieurs, que ce soit un décès ou une nouvelle décompensation cardiaque à J30. À l'opposé, les patients dont le BNP diminue en cours d'hospitalisation, même précocement, ont un risque moindre de décès ou de réhospitalisation précoce et peuvent être considérés comme à plus faible risque, ce qui pourrait autoriser une sortie plus précoce. Dans une étude portant sur 325 patients admis aux urgences pour dyspnée, une valeur seuil de BNP de 480 pg/ml s'est révélée discriminante pour déterminer le risque de survenue d'événements cardiovasculaires ultérieurs ou de décès à 6 mois avec une valeur prédictive positive de 85 %. Cette valeur est proche de celle rapportée par Ischü et coll., pour qui une con-centration de BNP > 440 pg/ml est associée chez des patients admis pour décompensation cardiaque aiguë à une augmentation du risque ultérieur d'événements cardiaques. Yu et coll. ont, quant à eux, retrouvé une élévation significative du taux de BNP en cas de décès cardiovasculaire à 1 mois chez 91 patients admis pour insuffisance cardiaque aiguë. Chez 97 patients ayant survécu à une poussée d'insuffisance cardiaque, la valeur du BNP en fin d'hospitalisation est le seul paramètre en analyse multivariée relié à la survenue d'un décès ou d'une nouvelle hospitalisation à 6 mois, un taux de BNP > à 350 pg/ml multipliant par plus de 5 le risque d'événement, la valeur pronostique de la concentration de BNP mesurée à la sortie semblant supérieure à l'évolution de ses taux en cours d'hospitalisation. Le BNP est ainsi un marqueur indépendant de pronostic à court terme dans l'insuffisance cardiaque décompensée et ce marqueur biologique apparaît très utile dans la stratification du risque chez ces patients, une augmentation de son taux plasmatique entre l'admission et la sortie étant de très mauvais pronostic, ainsi qu'une concentration demeurant > 300 pg/ml en fin d'hospitalisation. Le dosage des peptides natriurétiques réalisé avant la sortie semble ainsi supérieur au dosage à l'admission dans la détermination du pronostic à moyen et long terme de l'insuffisance cardiaque chronique, un seuil de 350 pg/ml semblant discriminant. Comme la classification de la NYHA, leurs concentrations doivent donc être mesurées à l'état stable. En revanche, le BNP garde sa valeur pronostique quel que soit le traitement utilisé, notamment sous inhibiteur de l'enzyme de conversion et bêtabloquant. Autant qu'une valeur ponctuelle, l'évolution des concentrations du BNP sous traitement possède une valeur pronostique. À partir de la base de donnée de l'étude Val-HeFT, Anand et coll. ont ainsi démontré qu'après 4 mois d'évolution, une diminution de 45 % de la valeur du BNP est associée à un bon pronostic alors qu'une augmentation de plus de 30 % est reliée à un plus mauvais pronostic.   Les facteurs prédictifs du risque de mort subite rythmique Il s’agit d’un temps essentiel, la mort subite étant à l’origine de près d’un décès sur deux des insuffisants cardiaques et constituant le mode de décès privilégié des patients les moins sévères. Les nombreuses causes de mort subite au cours de l’insuffisance cardiaque, la multiplicité des mécanismes en jeu rendent compte de la difficulté à trouver des facteurs prédictifs fiables de la survenue de mort subite. Les paramètres les plus simples, antécédents de syncope, origine ischémique de la cardiomyopathie, fraction d’éjection ventriculaire gauche < 30 % demeurent les plus pertinents et sont à la base actuelle des indications des DAI au cours de l’insuffisance cardiaque. Cependant, en raison de la faible valeur prédictive positive de ces paramètres et du coût et de la iatrogénie du DAI, nous sommes toujours à la recherche de marqueurs électriques du risque rythmique plus spécifiques.   ECG 12 dérivations L’existence d’un bloc de branche gauche ne constitue pas un facteur indépendant du risque de mort subite. Une dispersion de l’intervalle QT, reflet indirect de l’inhomogénéïté de la repolarisation ventriculaire, augmentée chez les insuffisants cardiaques, constitue, quand il est > 80 ms, un facteur indépendant de mort subite au cours des cardiomyopathies dilatées primitives, augmentant dans notre expérience le risque de décès subit de 4,9 fois. Cependant la grande dispersion des valeurs d’un sujet à un autre rend son emploi difficile en pratique.   Enregistrement ECG Holter La présence de salves de tachycardie ventriculaire non soutenue, très fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque ne constitue pas un facteur de risque indépendant de mort subite. Ainsi, elles apparaissent plus le témoin d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère qu’un authentique marqueur du risque rythmique.   ECG haute amplification L’existence de potentiels tardifs ventriculaires, retrouvés chez 16 à 41 % des patients atteints d’insuffisance cardiaque, dont la fréquence est identique au cours des cardiomyopathies dilatées ou ischémiques, ne permet pas de prédire le risque de mort subite.   Variabilité de la fréquence cardiaque et de l’intervalle QT Ces paramètres sont maintenant facilement déterminés à partir d’enregistrement ECG Holter des 24 heures. La variabilité sinusale, profondément altérée au cours de l’insuffisance cardiaque, est reliée au pronostic global mais ne permet pas d’identifier les patients à haut risque de mort subite. Quant à la valeur pronostique de la pente de la relation unissant les intervalles RR et QT dans la détermination du risque de mort subite au cours des cardiomyopathies dilatées, elle reste diversement appréciée.   Stimulation ventriculaire programmée Cet examen, qui induit une tachycardie ventriculaire soutenue chez 6 à 13 % des patients porteurs d’une cardiomyopathie dilatée primitive, ne permet pas de prédire le risque de mort subite chez les insuffisants cardiaques non inductibles qui restent à risque élevé. En raison de cette mauvaise sensibilité, cette technique reste peu utilisée au cours de l’insuffisance cardiaque. Ainsi, il n’existe pas à l’heure actuelle de marqueur électrique fiable du risque de mort subite au cours des cardiomyopathies dilatées et leur utilisation ne rentre pas en ligne de compte dans les recommandations de mise en place de DAI .   Un pronostic établi sur un ensemble de paramètres • Devant un patient donné, devront être pris en considération des éléments aussi simples que la rapidité d’évolution des symptômes, la dose de diurétique de l’anse nécessaire, et le rapport cardiothoracique qui, à l’inverse du diamètre télédiastolique ventriculaire gauche mesuré à l’échocardiographie, représente dans la plupart des travaux un excellent indice pronostique. • Le pic VO2, la fraction d’éjection ventriculaire gauche et les concentrations plasmatiques des peptides natriurétiques de type B constituent actuellement le tryptique sur lequel repose la détermination du pronostic au cours des cardiomyopathies dilatées.

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