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Études

17 fév 2004

Les grands essais de 2003 dans l'hypertension artérielle - ANBP 2 - Australian National Blood Pressure Study

M. AZIZI, HEGP, Paris

Cet essai thérapeutique a été publié au décours de l’essai ALLHAT et a comparé deux stratégies thérapeutiques, l’une basée sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), l’autre sur les traitements diurétiques chez des patients hypertendus âgés.

Méthodologie   • Il s’agit d’un essai prospectif randomisé, réalisé en ouvert et ayant évalué, à l’insu, les résultats du traitement en utilisant une méthodologie PROBE (prospective randomized open blinded endpoint). Cet essai a été conduit en médecine générale en Australie chez 6 083 hypertendus, âgés de 65 à 84 ans. • Le critère d’inclusion dans l’essai était une pression artérielle (PA) ≥ 160/90 mmHg, mesurée au moyen d’un sphygmomanomètre à mercure par des infirmières entraînées. • Les critères de non-inclusion étaient une insuffisance rénale (créatinine > 221 mmol/l), une hypertension maligne ou une démence. • L’objectif tensionnel était de réduire la PAS d’au moins 20 mmHg en se fixant, dans un premier temps, un objectif < 160 mmHg, puis un deuxième objectif < 140 mmHg s’il était bien toléré. Pour la PAD, la réduction devait être au moins de 10 mmHg pour des chiffres < 90 mmHg, avec une réduction supplémentaire en dessous de 80 mmHg si elle était bien tolérée. • L’énalapril et l’hydrochlorothiazide étaient les deux thérapeutiques recommandées comme traitement initial, mais le choix du médicament spécifique de chaque classe et de la dose était laissé au médecin généraliste. Pour atteindre l’objectif tensionnel, l’adjonction d’un bêtabloquant, d’un inhibiteur calcique et d’un alphabloquant était recommandée dans les deux groupes.           Critères de jugement Les critères d’évaluation étaient la survenue de tout événement cardio-vasculaire (infarctus du myocarde [IdM] mortel ou non mortel, mort subite ou rapide, événement coronarien, insuffisance cardiaque), d’un décès de toute cause, d’un décès d’origine cardio-vasculaire et la survenue de tout événement non cardio-vasculaire.       Population de l’étude     Au total, 54 288 patients ont été préinclus sur une période de 3 ans afin de randomiser 6 083 patients en deux groupes comparables. Les 6 083 patients (95 % de sujets blancs) ont été recrutés sur une période de 3 ans et suivis pendant une durée médiane de 4,1 ans. À l’inclusion, les deux groupes étaient similaires en termes d’âge (72 ans en moyenne ; 30 % des patients dans la tranche d’âge 75-84 ans), de sexe ratio, de pression artérielle (168/91 mmHg), d’index pondéral (27 kg/m2), de cholestérolémie, de consommation de tabac et d’alcool ; 8 % des patients avaient un antécédent coronarien, 5 % un antécédent cérébro-vasculaire ; 7 % étaient diabétiques.   Traitements reçus À la fin de l’étude : • 58 % des sujets assignés au groupe IEC continuaient les IEC et 62 % de ceux assignés au diurétique continuaient le traitement diurétique ; • 65 % des patients du groupe IEC et 67 % des sujets du groupe diurétique recevaient une monothérapie ; • 6 % des patients du groupe IEC et 5 % de ceux du groupe diurétique recevaient au minimum une trithérapie. Les médicaments les plus fréquemment associés ont été : • des inhibiteurs calciques (23 et 25 %), • des bêtabloquants (11 et 14 %), • des antagonistes de l’angiotensine II (14 et 12,4 %). Quinze pour cent des patients sont passés d’un groupe à l’autre au cours du suivi. Résultats • À la dernière visite, la baisse de PA a été similaire dans les deux groupes (26/12 mmHg).           À un niveau de contrôle tensionnel similaire, une stratégie thérapeutique débutant par un IEC s’est avérée plus efficace en termes de prévention des événements cardio-vasculaires ou des décès de toutes causes, comparativement à une stratégie thérapeutique débutant par un diurétique (réduction du risque relatif [RRR] : 11 %, IC 95 % : 0 à 21 % ; p = 0,05).           • Ainsi, il est nécessaire de traiter 32 patients des deux sexes ou 23 hommes pendant 5 ans par un régime thérapeutique comprenant un IEC pour prévenir un événement cardio-vasculaire ou un décès par rapport à un traitement diurétique. La différence entre les deux stratégies de traitement est apparue dès le 6e mois et s’est maintenue tout au long de l’étude. • Les effets bénéfiques de cette stratégie thérapeutique ont été plus prononcés chez les hommes que chez les femmes. La réduction relative du risque d’événements cardio-vasculaires a été de 17 % chez les hommes alors qu’aucune réduction du risque n’a été observée chez les femmes (RR : 1,00), mais le nombre d’événements était faible. • Comparativement à un traitement à base de diurétique, la réduction relative du risque observée sous IEC a été non significative pour la mortalité totale (10 %, IC 95 % : – 9 à 25 %). De même, la mortalité cardio-vasculaire totale a été réduite, mais non significativement, par un traitement à base d’IEC (12 % ; IC 95 % : – 1 à 23 %). • La survenue d’un IDM a été significativement réduite de 32 % (IC 95 % : 2 à 60 %), de même que l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC). En revanche, il semble exister un surcroît de risque d’AVC mortels sous IEC, mais l’intervalle de confiance du RR est extrêmement large : RR : 1,91 (IC 95 % : 1,04 à 3,50). • En ce qui concerne l’insuffisance cardiaque, la réduction du risque relatif était en faveur des IEC mais l’intervalle de confiance était large.   En conclusion Cette étude montre que, chez des hypertendus âgés, une stratégie à base d’IEC diminue significativement le risque de survenue des événements cardio-vasculaires comparativement à une stratégie thérapeutique débutant par un diurétique et ce, à contrôle tensionnel égal. Le bénéfice a surtout été observé chez les hommes.       Commentaires   Les résultats de l’étude ANBP 2 ont eu moins d’impact que ceux de l’essai ALLHAT réalisé aux États-Unis, qui a conduit à l’établissement des nouvelles recommandations américaines du JNC VII. L’étude ALLHAT avait conclu que, comparativement à une stratégie fondée sur un IEC, une stratégie à base de diurétique était non seulement plus efficace en termes de réduction de la PA, mais aussi de réduction d’incidence des événements cardio-vasculaires spécifiques (tels l’insuffisance cardiaque et les AVC), alors qu’il n’y avait pas de différence entre les deux stratégies thérapeutiques sur le critère primaire d’évaluation, c’est-à-dire la mortalité coronaire et les IdM non mortels. La contradiction apparente entre les deux résultats peut s’expliquer par un certain nombre de différences entre les deux essais : - dans l’essai ANBP 2, 95 % des sujets étaient blancs alors que 35 % des sujets de l’essai ALLHAT étaient noirs. Or, un traitement à base d’IEC est nettement moins efficace chez des Noirs que chez des Blancs ; - le niveau de pression artérielle avant traitement était plus élevé dans l’essai ANBP 2 que dans l’essai ALLHAT ; - le contrôle tensionnel a été meilleur sous chlortalidone que sous lisinopril dans l’essai ALLHAT, alors qu’il était similaire dans le groupe énalapril et le groupe hydrochlorothiazide de l’essai ANBP 2 ; - les plurithérapies antihypertensives utilisées dans l’essai ALLHAT ont été peu ou pas synergiques dans le bras traité par IEC ; - les patients de l’essai ANBP 2 avaient un risque cardio-vasculaire moins élevé que ceux d’ALLHAT puisqu’ils étaient moins fréquemment diabétiques, fumeurs ou avec des antécédents cardio-vasculaires ; - finalement, les types de diurétique et d’IEC n’étaient pas similaires : chlortalidone et lisinopril dans ALLHAT ; hydrochlorothiazide et énalapril dans ANBP 2. L’ensemble de ces différences peut expliquer des résultats en apparence dissemblables entre les deux essais. En revanche, les deux essais confirment la nécessité de réduire de façon optimale la PA, en dessous de 140/90 mmHg en mesure conventionnelle chez des hypertendus traités.

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