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Études

17 fév 2004

ASCOT-LLA - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes-Lipid Lowering Arm - Prévention des événements coronariens et cérébro-vasculaires par l’atorvastatine chez les patients hypertendus

M. AZIZI, HEGP, Paris

L’objectif de cet essai contrôlé et randomisé de grande envergure était d’évaluer les effets d’un traitement hypocholestérolémiant à base de statine en termes de prévention primaire de la maladie coronarienne chez des patients hypertendus ayant une cholestérolémie dans les valeurs moyennes.

Méthodes Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient répondre aux caractéristiques suivantes, quel que soit le sexe : âge de 40 à 79 ans à la randomisation, HTA traitée ou non, cholestérolémie ≤ 6,5 mmol/l et absence de traitement hypolipidémiant à type de statine ou fibrate. Les patients devaient aussi être à haut risque cardio-vasculaire et présenter au moins trois des facteurs de risque suivants : - hypertrophie ventriculaire gauche, ou autre anomalie spécifique à l’ECG, - diabète de type 2, - artérite des membres inférieurs, - antécédent d’AVC ou d’AIT, - sexe masculin, - âge > 55 ans, - microalbuminurie ou protéinurie, - tabagisme, - rapport cholestérol total/HDL > 6, - antécédent familial de maladie coronaire prématurée. Les critères d’exclusion étaient : tout événement cardio-vasculaire dans les antécédents (IdM, angor, AVC dans les 3 mois précédents, insuffisance cardiaque, arythmie et triglycérides > 4,5 mmol/l). L’essai ASCOT-LLA est un essai factoriel qui a testé, d’une part, deux stratégies de réduction tensionnelle (dont les résultats ne sont pas encore connus à ce jour) et, d’autre part, l’efficacité d’une statine — l’atorvastatine — en prévention cardio-vasculaire. Parmi les 19 349 patients assignés à l’une ou l’autre stratégie antihypertensive, 10 305 ont été randomisés pour recevoir de l’atorvastatine 10 mg/j ou un placebo. Ces patients étaient plutôt de sexe masculin (81 %) et âgés en moyenne de 63 ans. Le nombre moyen de facteurs de risque additionnels à l’inclusion était de 3,7 ; la pression artérielle à l’entrée dans l’essai était de 164/95 mmHg et la cholestérolémie moyenne de 5,5 ± 0,8 mmol/l ; 24 % des patients avaient un diabète à l’inclusion, 14 % une hypertrophie ventriculaire gauche, 5 % une artérite des membres inférieurs et 33 % étaient fumeurs. Alors que l’essai était planifié pour durer 5 ans, il a été interrompu prématurément après une médiane de suivi de 3,3 années en raison d’un effet bénéfique significatif du traitement. Critères de jugement Le critère principal d’évaluation a été la survenue d’un IdM non mortel, incluant les infarctus du myocarde silencieux et le décès par insuffisance coronaire.    Résultats L’incidence du critère principal d’évaluation a été réduite de 36 % (IC 95 % : 17 à 50 % ; p = 0,0005) dans le groupe traité par l’atorvastatine comparativement au groupe placebo. L’effet bénéfique de l’atorvastatine est apparu dès les 6 premiers mois de traitement. Bien que la réduction relative du risque de survenue d’un premier événement mortel ou d’un IdM ait été substantielle (36 %), la réduction absolue du risque a été nettement moindre (1,1 %).     La survenue des événements cardio-vasculaires incluant les revascularisations a été réduite de 21 %, les événements coronariens totaux de 29 % et les AVC fatals et non fatals de 27 %. La mortalité globale a diminué de 13 % (non significatif). L’effet bénéfique de l’atorvastatine sur le critère principal d’évaluation n’a pas différé selon différents sous-groupes, mais le bénéfice n’a pas été significatif chez les patients diabétiques et chez les femmes. Comme attendu, l’atorvastatine a diminué de 24 % le cholestérol total, de 35 % le LDL cholestérol et de 17 % les triglycérides. Les modifications du HDL cholestérol ont été minimes dans les deux groupes. Le contrôle tensionnel a été similaire dans les deux groupes placebo-atorvastatine avec des chiffres de 138/81 mmHg à la fin du suivi. L’incidence des effets secondaires liés au traitement n’a pas été différente de celle du groupe placebo. Seul un cas de rhabdomyolyse sévère a été rapporté, lié à une interaction entre l’atorvastatine et une forte consommation de boissons alcoolisées. En conclusion Cet essai montre que, chez des patients hypertendus parfaitement équilibrés sur le plan tensionnel et ayant une hypercholestérolémie modérée et au moins trois facteurs de risque cardio-vasculaire, un traitement par atorvastatine 10 mg réduit de 36 % la survenue d’événements coronariens mortels et d’IdM non mortels comparativement à un placebo sur un intervalle de temps bref, puisque le bénéfice est présent dès la première année. L’effet bénéfique de l’atorvastatine est indépendant du niveau initial de la cholestérolémie. Commentaires L’essai ALLHAT est le seul autre essai ayant évalué l’impact de l’administration d’une statine — la pravastatine — chez des patients hypertendus. Contrairement à l’essai ASCOT-LLA, l’essai ALLHAT n’a montré aucun bénéfice de la pravastatine en termes de réduction d’incidence de la mortalité cardio-vasculaire ou des événements coronariens ou cérébro-vasculaires. Néanmoins, le caractère ouvert de l’essai a compromis sérieusement les résultats, puisque la majorité des patients randomisés dans le groupe témoin (prise en charge usuelle) recevaient des statines. Ainsi, la différence de LDL cholestérol entre les deux groupes était seulement de 17 % à la fin de l’essai.

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