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Études

11 sep 2012

D’ASCOT BPLA à AVANT’AGE : une stratégie thérapeutique ciblée pour lutter contre le vieillissement artériel prématuré

E. MILLARA

L’âge vasculaire est un algorithme conçu en 2008 par d’Agostino et al. pour illustrer de façon imagée le niveau de risque cardiovasculaire, de façon à ce qu’il soit facilement compréhensible par les patients(1). Il est utilisé par le Comité de Lutte contre l’HTA(2), et a éveillé l’intérêt du comité scientifique de la Société Européenne d’Hypertension. En effet, celle-ci a retenu lors de son dernier congrès en mai 2012 deux communications consacrées à une enquête épidémiologique centrée sur le calcul de l’âge vasculaire dans une population de patients hypertendus non contrôlés.

Globalement, les pathologies cardiovasculaires représentent la première cause de décès au niveau mondial et l’hypertension artérielle en est le principal facteur de risque. En dépit des vastes efforts de prise en charge mis en œuvre dans de nombreux pays et des sensibles améliorations constatées, le patient hypertendu, même traité, reste un sujet à risque cardiovasculaire élevé. L’évaluation précise et exhaustive du risque vasculaire est donc une nécessité, même (et peut être en priorité) chez les sujets déjà identifiés comme à risque tels que les hypertendus traités. En effet, ces derniers représentent une population d’environ 11 millions d’individus en France(3) et sont en première ligne, à court terme, vis-à-vis du risque de survenue d’un accident vasculaire. Ainsi que le recommande la campagne 2012 du Comité de Lutte contre l’HTA(4), le suivi de l’hypertendu ne doit pas être banalisé : le contrôle de la pression artérielle doit être intensifié par bithérapie fixe, voire trithérapie chaque fois que nécessaire, et repérer les hypertendus à haut risque cardiovasculaire doit rester un souci constant.   Le calcul de l’âge vasculaire tient compte de l’âge, du cholestérol total et HDL, de la PAS, de la notion d’HTA traitée ou non, du statut tabagique et de l’existence d’un diabète, et conduit à deux indicateurs. Le premier, destiné au médecin, correspond au risque de développer une maladie cardiovasculaire à dix ans. Le second s’adresse au patient et transforme l’information en « âge vasculaire ». Si les données concernant le cholestérol ne sont pas disponibles, l’intégration de l’IMC permet une évaluation fiable du risque CV global et de l’âge vasculaire. La pertinence de cet indicateur repose sur le reflet qu’il donne du vieillissement prématuré du cœur et des vaisseaux. Outre sa simplicité, l’âge vasculaire tient compte, pour la première fois, de la prise en charge ou non d’une HTA et permet une estimation de certains éléments de risque résiduel (Cardiologie pratique n° 993/994) chez l’hypertendu traité.   AVANT’AGE : les patients hypertendus insuffisamment contrôlés sont à haut risque cardiovasculaire   AVANT’AGE est une enquête observationnelle transversale centrée sur les hypertensions « difficiles » en médecine générale, c’est-à- dire les hypertendus dont le traitement antihypertenseur devait être modifié en raison de la non atteinte de l’objectif tensionnel (91 %), et/ou en raison d’une mauvaise tolérance ou d’une observance insuffisante (46 %). Dans le cadre de cette enquête, 710 médecins généralistes ont recruté 7 057 hypertendus âgés en moyenne de 62 ± 12 ans, dont 58 % d’hommes. La pression artérielle moyenne était de 154 ± 12 et 90 ± 9 mmHg à l’inclusion, et 74,4 % des patients recevaient une monothérapie antihypertensive, 19,9 % une bithérapie et 5,7 % une trithérapie ou plus.   Les caractéristiques de ces patients sélectionnés au hasard (pour chaque médecin, 10 premiers patients consécutifs dont le traitement antihypertenseur devait être intensifié) révèlent un profil à haut risque CV : glycémie à jeun d’environ 7 mmol/l, 22 % avec traitements antidiabétiques, 35 % avec dyslipidémie, 12 % avec hypertrophie ventriculaire gauche, 7 % avec microalbuminurie et 5 % avec insuffisance rénale avérée (figure 1).   Figure 1. Caractéristiques des patients de l’étude AVANT’AGE : un profil à haut risque CV.   Dans le sous-groupe des patients âgés de 30 à 74 ans (n = 4 697), et en prévention cardiovasculaire primaire, le risque cardiovasculaire global apparaît élevé : 25 ± 14 % à 10 ans. Par comparaison à des patients qui auraient un risque minimal en ce qui concerne les facteurs de risque modifiables, celui des patients de l’enquête est multiplié par : 2,5 pour les maladies cardiovasculaires en général, 3,9 pour l’IDM, 3,8 pour les AVC et 4,1 pour la mortalité cardiovasculaire. Enfin, l’âge vasculaire moyen des patients de l’enquête est de 12 à 23 ans supérieur à l’âge civil (figure 2).   Figure 2. Différence entre l’âge civil et l’âge vasculaire chez les patients en prévention primaire de l’étude AVANT’AGE. Un supplément d’efficacité tensionnelle à nouveau confirmé   La population de l’enquête AVANT’AGE a également donné lieu à un suivi de cohorte chez les 6 256 patients ayant reçu en relais de leur traitement antérieur l’association fixe périndopril/amlodipine à l’un des quatre dosages disponibles, 5/5, 5/10, 10/5 ou 10/10 mg. Après 3 mois de traitement, il est observé une réduction significative de la pression artérielle : -20 mmHg en moyenne pour la PAS et -11 mmHg pour la PAD, 62 % des patients ayant atteint l’objectif tensionnel.   Ces résultats confirment chez des patients antérieurement traités pour leur hypertension et dans les conditions de la pratique quotidienne l’efficacité antihypertensive de l’association périndopril/amlodipine, observée précédemment chez des patients naïfs de tout traitement antihypertenseur lors de l’étude ASCOT. Pour mémoire, dans cet essai, la PAS avait baissé d’une moyenne de 164/94,7 mmHg à une moyenne de 136,1/77,4 mmHg, soit une réduction moyenne de 27,5/17,7mmHg, supérieure à celle observée avec l’association bêtabloquant/diurétique(5). L’étude STRONG, menée également en pratique de ville et en ouvert chez 1 250 hypertendus naïfs de traitement ou insuffisamment contrôlés par leurs traitements en cours, avait enregistré une réduction moyenne de la PA à 60 jours de 41,9 ± 34,8/23,2 ± 21,8 mmHg (p < 0,0001) avec l’association périndopril/amlodipine administrée de novo ou en substitution de leur traitement antérieur. Dans cette étude, les 2/3 des patients avaient également atteint les objectifs tensionnels(6).   Une action spécifique sur le vieillissement artériel prématuré   Au-delà de son efficacité antihypertensive démontrée, l’intérêt de l’association périndopril/amlodipine est d’exercer un effet correcteur sur les manifestations du vieillissement artériel prématuré. Cette action pourrait expliquer, à baisse tensionnelle comparable vis-à-vis d’une association du type bêtabloquant/diurétique, leur bénéfice supérieur en termes de morbi-mortalité chez des hypertendus à haut risque CV.   En effet, la PA périphérique instantanée est un indicateur précieux de l’état vasculaire, car simple et rapide à obtenir, mais incomplet. Des paramètres plus récemment étudiés ont démontré être de meilleurs prédicteurs du risque cardiovasculaire : la pression artérielle centrale, reflet de la rigidité des parois artérielles, et la variabilité tensionnelle.   Dans le cadre de l’étude ASCOTBPLA, l’association périndopril/amlodipine s’est montrée plus efficace sur la réduction de variabilité de la PA sur 24 H, mesurée en MAPA. La variabilité inter-visite de la PA, considérée comme un facteur de mauvais pronostic(7), s’est également révélée inférieure dans le groupe périndopril/amolodipine. Or, Rothwell concluait dans le cadre de sa métaanalyse que les ICa sont les traitements permettant le meilleur contrôle de la variabilité tensionnelle, suivis par les IEC : les bêtabloquants, les diurétiques et les ARA2 étant les traitements les moins efficaces pour réduire cette variabilité(8).   L’étude de la PAS centrale montre également la supériorité périndopril/amlodipine sur l’association bêtabloquant/diurétique, avec une PAS centrale plus basse de 4,3 mmHg alors que la pression artérielle périphérique était comparable entre les 2 groupes de patients. L’élévation de la pression artérielle centrale reflète la rigidité artérielle, elle-même corrélée à une augmentation du risque cardiovasculaire(9). La rigidité artérielle est un facteur de risque à part entière, et l’hypertension artérielle est le principal facteur favorisant le développement de l’athérosclérose et la rupture de plaque. De fait, la pression artérielle centrale est fortement corrélée à l’athérosclérose carotidienne, à l’épaisseur intima/média, à l’hypertrophie ventriculaire gauche et la dysfonction ventriculaire gauche diastolique. De même, la pression centrale est associée aux lésions des organes cibles, et notamment à l’atteinte rénale(10,11). Enfin, la pression centrale représente un meilleur facteur prédictif de la survie que la pression artérielle périphérique, comme le montrent l’étude ABPSS(11) et la Strong Heart Study(13). Le risque d’événement cardiovasculaire serait majoré de 13 % en cas de PAC élevée(12,14), de même que la mortalité cardiovasculaire(15).   En pratique   L’âge vasculaire est une façon d’exprimer de façon intuitive la notion de risque cardiovasculaire. Une enquête réalisée chez des patients hypertendus suivis en médecine générale, dont la PA était insuffisamment contrôlée par un traitement antihypertenseur, montre que le profil de tels patients est à haut risque CV (25 % à 10 ans) correspondant à un « âge vasculaire » de 12 à 23 ans supérieur à l’âge civil. L’association périndopril/amlodipine est non seulement efficace sur la réduction de la pression artérielle périphérique, mais également sur l’amélioration des paramètres témoignant du vieillissement vasculaire : pression artérielle centrale et variabilité tensionnelle, ces spécificités rendant compte du bénéfice obtenu en termes d’amélioration du pronostic. L’HTA étant une maladie de l’arbre vasculaire, le choix d’un antihypertenseur agissant sur l’ensemble du système cardiovasculaire et garantissant à la fois un meilleur contrôle tensionnel et une protection cardiovasculaire apparaît déterminant.

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