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Vasculaire

Publié le 16 mai 2023Lecture 7 min

Actualités vasculaires

Marie-Line BARBET, Paris

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Un stress psychosocial est associé à une majoration du risque d’AVC INTERSTROKE est une vaste étude cas-témoin internationale qui a recruté 13 462 patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral (AVC) et 13 488 témoins dans le but d'analyser l’association entre une exposition dans l’année précédente à un stress psychosocial et la survenue d’un AVC. Le stress durant l’année précédente fut mesuré à l’aide d’un questionnaire standardisé auto rapporté qui a ciblé le stress à domicile, au travail, et financier. Les états à forts revenus avaient dans l’ensemble un niveau de stress permanent plus important que celui des pays à faibles revenus. être stressé de façon permanente ou répétitive à domicile a été associé à une augmentation statistiquement significative du risque d’AVC : OR 1,95 (IC : 1,77-2,15) pour les AVC ischémiques et OR 2,95 (IC : 2,05-3,18) pour les hémorragies intracérébrales. Il en fut de même en cas de stress professionnel permanent ou itératif. Tout événement stressant de vie a été associé à une augmentation du risque (OR global 1,17 [IC : 1,09-1,25]), d’ampleur plus élevée en cas d’association de 2 événements stressants ou plus (OR 1,31 [IC : 1,19-1,43]). L’OR était de 1,77 (IC : 1,60-1,98) en cas de conflit familial majeur, de 1,33 (IC : 1,07-1,66) en cas de séparation et de divorce et de 1,35 (IC : 1,11-1,63) lors du décès d’un conjoint. Un niveau de contrôle élevé tend à diminuer l’ampleur de cette association. Reddin C et al. JAMA Netw Open 2022 ; 5(12) : e2244836.   Reprise du travail après un AVC ischémique pour près de 2/3 des patients Une équipe danoise a réalisé une étude de cohorte incluant plus de 22 000 personnes âgées de 18 à 60 ans, victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et appariées avec 134 000 personnes dans la population générale, afin de savoir si l'amélioration du pronostic se traduisait par un retour plus fréquent au travail. Deux ans après l’accident, 63,9 % des patients atteints d’un AVC ischémique ont repris le travail, 39,8 % sont toujours en arrêt de maladie (vs 3,8 % dans le groupe témoin) et 12,2 % bénéficient d’une pension d’invalidité (vs 0,6 %). Les taux de reprise du travail, d’arrêt de maladie et de pension d’invalidité, sont sensiblement les mêmes pour les patients ayant présent une hémorragie sous-arachnoïdienne. En revanche, la reprise du travail est moins fréquente pour les personnes ayant présenté une hémorragie intracérébrale, dont l’état de santé 2 ans après l’AVC justifie plus souvent le maintien en arrêt de travail ou le versement d’une pension d’invalidité. Skajaa N et al. BMJ 2023 ; 380 : e072308.   AVCi étendu : la thrombectomie obtient de meilleurs résultats fonctionnels L’essai SELECT 2 (n = 352) a été entrepris pour évaluer les résultats fonctionnels obtenus après thrombectomie pour un accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) aigu étendu par rapport à ceux obtenus avec les soins médicaux standards. À 90 jours, le score de Rankin médian était de 4 [3 à 6] dans le groupe thrombectomie vs 5 [4 à 6] dans le groupe de soins médicaux. Dans le groupe thrombectomie, 20 % des patients étaient autonomes à 90 jours (Rankin = 0-2) et 37,9 % marchaient de façon indépendante (Rankin = 0-3) versus respectivement 7 % et 18,7 % dans le groupe soins médicaux (RR 2,97 ; IC95% : 1,60-5,51 et RR 2,06 ; IC95% : 1,43-2,96). La reperfusion a eu lieu chez 142 patients (79,8 %) du groupe thrombectomie. La mortalité était similaire dans les deux groupes. L'aggravation neurologique précoce (augmentation ≥ 4 points du score NIHSS) était plus fréquente dans le groupe thrombectomie qu’avec les soins médicaux (44 patients vs 27 ; RR 1,59 ; IC95% : 1,03-2,45) et a été associée à de moins bons résultats fonctionnels à 90 jours dans une analyse post hoc. Cette détérioration pourrait être due à l'œdème cérébral associé à la reperfusion. Sarraj A et al. N Engl J Med 2023 Feb 10.   Nouvelles recommandations sur l'utilisation des opioïdes En 2022, l’US Department of Veterans Affairs (VA) et celui de la Defense (DoD) ont actualisé leurs précédentes recommandations concernant la gestion des traitements de la douleur chronique par opioïdes. Les experts ne sont pas favorables à l’initiation d’un traitement par opioïdes pour des douleurs chroniques non cancéreuses car le bénéfice en termes de douleur et de fonctionnalité est souvent faible. Lorsqu’un traitement par opiacé à long terme peut s’avérer utile, le groupe d’experts est alors en faveur du recours à la buprénorphine qui expose à un danger moindre de surdosage et d’utilisation détournée. Il est préconisé d’utiliser la dose la plus faible possible, en fonction du rapport bénéfices/risques du patient, et pendant la période la plus brève possible. L’utilisation d’opioïdes de longue durée d’action pour traiter des douleurs aiguës ou initier un traitement de longue durée n'est pas recommandée. Sandbrink F et al. Ann Intern Med 2023 Feb 14.   Antihypertenseur stimulant les récepteurs de type 2 et 4 de l’AgII : risque plus faible de détérioration cognitive Cette étude de cohorte est une seconde analyse de l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) qui a randomisé 9 361 patients hypertendus en 2 groupes bénéficiant soit d’un traitement intensif avec une cible de pression artérielle (PA) systolique < 120 mmHg soit d’un traitement standard avec une cible plus modeste (PAS < 140 mmHg). Son objectif était de déterminer si les antihypertenseurs qui stimulent les récepteurs de l'angiotensine II (AgII) de type 2 et 4, par rapport à ceux qui ne les stimulent pas, sont associés à un risque plus faible de troubles cognitifs. Durant un suivi moyen de 4,8 ans, 783 événements de type trouble cognitif léger avec atteinte mnésique ou probable démence sont survenus en cas de traitements stimulants versus inhibiteurs, respectivement 45 versus 59/1 000 personnes-année, HR à 0,76 (IC : 0,66-0,87). Au total, 685 troubles cognitifs légers ont été diagnostiqués, respectivement selon le traitement 40 versus 54 cas/1 000 personnes-année (HR 0,74 [IC : 0,64-0,87]) et 140 démences, 8 versus 10/1 000 personnes-année (HR 0,80 [IC : 0,57-1,14]). Marcum ZA et al. JAMA Netw Open 2022 ; 5(1) : e2145319.   La durée d'exposition aux estrogènes compte dans le risque d'AVC Une étude menée en Chine a inclus plus de 120 000 femmes ménopausées chez qui a été évaluée la durée cumulée d'exposition aux estrogènes afin d'en déterminer l'impact sur le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). La durée moyenne de la période d'activité génitale (PAG) était de 33 ans (31-36), celle de l'exposition aux œstrogènes des cycles (EEE) était de 27,3 ans (23,5-30,7), et celle de l'exposition totale aux œstrogènes (TEE) de 32,5 ans (29,3-35,3). La comparaison des quartiles de durée de la PAG montre que les femmes dont les PAG étaient les plus courtes avaient un risque plus élevé d'AVC par rapport aux femmes qui avaient les PAG les plus longues : HR = 0,95 (IC95% : 0,92-0,98). Il en était de même si on prenait en compte séparément les accidents ischémiques et les accidents hémorragiques intracérébraux. L'allongement des durées d'EEE ou de TEE s'accompagnait d'une diminution linéaire du risque d'AVC ischémique ou hémorragique à la ménopause. Hou L et al. Neurology 2023 Feb 1.   Encourageons la lutte contre la sédentarité Une étude de cohorte multiethnique transversale a recherché l'effet bénéfique potentiel de l'activité physique face à des lésions artérielles extra- ou intracrâniennes en l’absence de tout symptôme ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) dans les antécédents. L’activité physique a été évaluée et exprimée sous la forme d’un MET-score (metabolic equivalent). Une association inverse a été mise en évidence entre le MET-score et la présence de sténoses intracrâniennes, l’odds ratio ajusté par unité de score étant en effet de 0,97 (IC95% 0,94-0,99) dans le cas où la variable était représentée en continu. Une analyse ordinale a abouti aux mêmes résultats, la valeur de l’ORa étant alors estimée à 0,83 (IC95% 0,70-0,99). Aucune association de ce type n’a en revanche impliqué l’athérosclérose carotidienne externe. Yang D et al. Stroke 2023 ; 54(1) : 159-66.   Pas de statine après un AVC pour un patient sur 3 Une étude de cohorte finlandaise rétrospective a inclus 59 588 patients victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique récent, afin de juger de la prescription de statines en prévention secondaire. Près d’un patient sur trois (27,1 %) n’a reçu aucune statine dans les 90 jours qui ont suivi la sortie du milieu hospitalier, les femmes et les sujets âgés étant particulièrement concernés. Au terme du suivi de 12 ans, 36 % des patients échappaient encore aux statines. L’absence de traitement par statine dans les 90 jours après l’hospitalisation a été associée à une mortalité à un an plus élevée soit 7,5 % versus 4,4 % en cas de prise de statines, ce qui correspond à un hazard ratio (HR) de 1,74 (IC95% 1,61-1,87). Les chiffres correspondants au terme de 12 ans de suivi étaient respectivement de 56,8 % et 48,6 %, le HR étant alors estimé à 1,37 (IC 1,33-1,41). L'incidence cumulée des événements cérébro-vasculaires ou cardiovasculaires majeurs s’est également avérée plus élevée à un an (HR, 1,36 [IC 1,29-1,43]) comme à 12 ans (HR, 1,21 [IC, 1,18-1,25]). L'absence de statine en cours de suivi a été associée à une surmortalité significative. Aivo J et al. Stroke 2023 ; 54 : 781-90.   AVC ischémique : la thrombectomie mécanique efficace même après 24 h Une étude multicentrique suisse a inclus 278 patients qui ont été pris en charge entre 6 et 24 heures après le début supposé d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu. Cent-quatre-vingt-dix d’entre eux (68 %) ont été pris en charge que 24 heures et parmi eux, 102 (54 %) ont bénéficié d’une thrombectomie mécanique décidée en fonction des données de l’IRM ou du scanner. Les autres patients ont reçu le traitement médical optimal. La thrombectomie mécanique a été associée à un résultat fonctionnel plus favorable à 90 jours que le traitement médical, l’odds ratio ajusté (ORa) correspondant a été estimé à 1,46 [1,02-2,10] ; p = 0,04). La mortalité à 90 jours a été presque deux fois plus faible dans le groupe thrombectomie avec un ORa estimé à, 0,59 [0,37-0,93] ; p = 0,02). Il n'y a pas eu de différences significatives en ce qui concerne les hémorragies intracrâniennes symptomatiques (thrombectomie versus traitement médical seul : 5 % versus 2 %, NS). Dittrich TD et al. Stroke 2023 ; 54 : 722-30.

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