Le point sur les études CRAVE, GIRAF, AMAZE et PALACS

• CRAVE L’équipe de G. Marcus (San Francisco, USA) s’est intéressée dans l’étude CRAVE (Coffee Consumption and Real-Time Atrial and Ventricular Ectopy) au lien entre consommation de café et la présence d’arythmies atriales ou ventriculaires. Cent participants ont pendant 14 jours été randomisés chaque jour à consommer ou non du café (notification la veille et le matin à consommer ou non au moins une tasse de café). Une surveillance ECG continue était réalisée (système Zio XT patch) et les participants devaient porter également une montre Fitbit permettant le calcul du nombre de pas et la durée du sommeil. L’âge moyen des 100 patients était de 38 ans, 51 % de femmes. On note une augmentation significative du nombre d’ESV les jours de consommation de café (HR 1,54 ; IC95% 1,19- 2,00). Pour le reste, les résultats ne retrouvent pas de différence en termes de charge d’extrasystoles atriales les jours de consommation de café (RR 1,09 ; IC95% 0,98-1,20). De même, pas de différence significative pour les épisodes de tachycardie supraventriculaire (RR 0,84 ; IC95% 0,69-1,03) ou de tachycardie ventriculaire. Les jours de consommation de café, l’activité physique était plus importante (environ 1 000 pas de plus [p = 0,001]) et le temps de sommeil un peu moins important (36 minutes de moins en moyenne [p < 0,001]). Cette étude est rassurante vis-àvis du risque rythmique lié à la consommation de café, mais il est difficile de tirer des conclusions avec un effectif de cette taille, des patients jeunes a priori peu enclins à présenter de l’arythmie, surtout sur une durée aussi courte. • GIRAF Dans l’étude GIRAF (Dabigatran versus Warfarin on Cognitive Outcomes in Nonvalvular Atrial Fibrillation: Results of the GIRAF Trial) présentée par B. Caramelli (São Paulo, Brésil) ont été comparés dabigatran et warfarine sur l’évolution cognitive des patients âgés. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé 1/1 de patients de plus de 70 ans qui recevaient soit de la warfarine (objectif INR 2 à 3) soit du dabigatran (110 ou 150 x 2) pour de la fibrillation atriale (FA). Le suivi cognitif était réalisé à l’inclusion et à 2 ans, avec une évaluation complète utilisant plusieurs tests (MOCA, MMSE, NTB, CGNT). Deux cents patients ont été enrôlés dans cette étude. Les résultats ne montrent globalement pas de différence d’évolution des fonctions cognitives. Les patients traités par warfarine étaient bien traités avec un temps dans la cible thérapeutique très bon de 69,9 %. Lorsque l’on compare les tests cognitifs à 2 ans entre les 2 groupes, seul le test MOCA était significativement meilleur dans le groupe warfarine. Concernant les fonctions cognitives prises isolément (mémoire, attention, fonctions exécutives, langage), aucune différence significative n’était retrouvée. L’évolution cognitive était donc comparable dans les 2 groupes en faveur d’une absence de lien entre type de traitement anticoagulant et aggravation de troubles cognitifs. Ces résultats sont à mettre en perspective avec l’étude de cohorte récente de plus de 39 000 patients de S. Cadogan(1) qui retrouvait une diminution d’incidence de démence et de troubles cognitifs modérés de respectivement 16 et 26 % chez les patients traités par AOD vs AVK. • AMAZE D. Wilbur de Chicago a présenté les résultats de l’étude aMAZE – Left Atrial Appendage Ligation with the LARIAT System Adjunctive to Pulmonary Vein Isolation for Persistent or Longstanding Persistent Atrial Fibrillation. Il s’agissait d’évaluer l’apport d’une ligature de l’auricule avec le système LARIAT (Atricure Inc.) à l’isolation des veines pulmonaires dans l’ablation de FA persistante. En effet, on constate un intérêt croissant dans l’ablation ou l’isolation électrique de l’auricule en traitement de la FA. Le système LARIAT est un système nécessitant un abord endo- et épicardique permettant une ligature externe de l’auricule. Dans cette étude randomisée, 610 patients en FA persistante ont été randomisés en 2/1 (LARIAT + isolation veines pulmonaires vs isolation veines pulmonaires seules). Les objectifs primaires étaient de sécurité et d’efficacité à 12 mois (récidive de FA). Malgré des critères d’efficacité et de sécurité de la procédure LARIAT jugés comme satisfaisants, les résultats sont globalement décevants, cette technique n’apportant pas de bénéfice par rapport à l’ablation seule. Les taux de succès de la procédure de ligature étaient selon la largeur du shunt résiduel de 84 % (0 mm) à 99 % (< 5 mm) à 12 mois. Concernant la sécurité de la procédure un taux de complication tout de même à 3,4 % à 30 jours (moins important que l’objectif pré-spécifié de moins 10 %) avec notamment 2,2 % de saignements importants (au moins 2 concentrés globulaires) ou d’atteinte d’organe nécessitant une intervention et 0,8 % de conversion chirurgicale. En termes de récidive de FA, les taux de succès à 1 an étaient de 64,3 % dans le groupe LARIAT vs 59,9 % (non significatif), sans différence significative également dans les différents sous-groupes, cette technique ne devrait donc pas se développer dans cette optique d’ablation de FA. • PALACS Enfin, l’étude PALACS – Posterior Left Pericardiotomy Reduces Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery – s’est intéressée à la FA en postopératoire de chirurgie cardiaque. La survenue d’épanchement péricardique postopératoire est un facteur de risque important de FA postopératoire, elle-même source de complications (insuffisance cardiaque, thromboemboliques…). Leur hypothèse était qu’une péricardotomie d’environ 5 cm postérieure drainant les liquides et sang vers la plèvre gauche pourrait diminuer le taux d’épanchement et ainsi de FA. Quatre-cent-vingt patients ont été randomisés, assez jeunes (61 ans de moyenne d’âge), score de CHADS2-VASc médian de 2 lors de chirurgies programmées (pontages, valve aortique et/ou aorte ascendante). Il s’agit d’une étude dont les résultats sont en faveur de ce traitement avec dans le groupe péricardotomie une incidence d’épanchements et de survenue de FA significativement plus bas que dans le groupe contrôle (respectivement 12 % vs 21 % ; RR 0,58 ; IC95% 0,37-0,91 et 17 % vs 32 % ; RR 0,55 ; IC95% 0,39-0,78) sans différence sur la mortalité hospitalière (d’environ 1 % dans les 2 groupes). Pas de différence non plus en termes de durée d’hospitalisation, mais une diminution du recours aux traitements antiarythmiques et anticoagulants dans le groupe péricardotomie. Cette étude propose un concept simple et reproductible qui ouvre la voie à des études multicentriques, avec suivi clinique à moyen et long terme ; données qui manquent dans cette première étude.