• Les nouveautés par rapport à 2017 Diagnostic de sévérité • Rétrécissement aortique Critères combinés gradient moyen ≥ 40 mmHg, Vmax ≥ 4 m/s et surface aortique ≤ 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2 (la surface aortique ne figurait pas en 2017). • Fuite mitrale secondaire Surface de l’orifice régurgitant ≥ 40 mm2 ou ≥ 30 mm2 si l’orifice est elliptique (contre 20 mm2 en 2017). Volume régurgitant VR ≥ 60 ml ou ≥ 45 ml si bas débit (contre 30 ml en 2017). Correspondant à la logique de remboursement du MitraClip pour l’IM secondaire en France. Pronostic : impliquant une thérapeutique invasive chirurgicale ou percutanée • Rétrécissement aortique asymptomatique Modification de la valeur de la Vmax abaissée à 5 m/s au lieu de 5,5 m/s ; ajout du critère de gradient moyen ≥ 60 mmHg/chirurgie à possiblement considérer si FEVG < 55 % sans autre cause (classe IIa). Disparition de la mesure de la PAPs au repos. Insuffisance aortique asymptomatique Classe I (et non plus IIa) pour le diamètre télésystolique VG (seuil inchangé : > 50 mm et/ou > 25 mm/m2)/chirurgie à possiblement considérer si diamètre télésystolique VG > 20 mm/m2 ou FEVG ≤ 55 % (classe IIb). Disparition du seuil du diamètre télédiastolique VG. • Insuffisance mitrale asymptomatique Diamètre télésystolique abaissé à 40 mm (contre 45 mm en 2017). Disparition du critère de « flail leaflet ». • Insuffisance tricuspide Seul le critère de dilatation VD suffit à considérer la chirurgie si IT sévère symptomatique (contre « progression de la dilatation VD ou dysfonction VD » en 2017). Thérapeutique • Rétrécissement aortique TAVI recommandé dès 75 ans ou haut risque chirurgical (Euroscore II > 8 %) (classe Ia). Voie non fémorale à considérer chez les patients inopérables et inaptes par voie fémorale (classe IIb). Chirurgie recommandée avant 75 ans et bas risque chirurgical (Euroscore II < 4 %), ou opérables et sans voie d’accès fémorale possible (classe Ib). Dans les recommandations 2017, pas d’indication d’âge. À noter : recommandations américaines seuil âge 65 ans. • Insuffisance mitrale secondaire Chirurgie ou traitement percutané recommandé chez les patients atteints d’une fuite mitrale secondaire sévère symptomatique malgré un traitement médical optimal incluant un CRT (classe I) (pas de recommandations en 2017). Si coronaropathie ou autre valvulopathie associée : – si la chirurgie n’est pas retenue par la Heart Team, un transcatheter edge-to-edge (TEER) post-TAVI ou post-PCI à possiblement considérer si fuite mitrale secondaire persistante (classe IIa, pas de recommandations en 2017) ; – TEER à considérer chez les patients atteints d’une fuite mitrale secondaire sévère symptomatique malgré un traitement médical optimal incluant un CRT (classe IIa contre IIb en 2017 ; disparition du critère de FEVG > 30 % en 2017). Pas d’information sur le délai entre les deux gestes. Si indication de pontage aortocoronarien ou autre chirurgie cardiaque : disparition du critère de FEVG (> 30 % en 2017) pour recommander une chirurgie valvulaire mitrale • Insuffisance aortique Lorsqu’elle est praticable, plastie aortique à possiblement considérer classe IIb (contre classe I en 2017). • Insuffisance tricuspide Traitement percutané à considérer si fuite tricuspide secondaire sévère symptomatique si patients inopérables et après discussion avec la Heart Team (classe IIb ; pas de recommandations en 2017). Pour les insuffisances tricuspides primaires pauci-symptomatiques, chirurgie à envisager si dilatation VD (disparition du critère de dysfonction VD en 2017). • Fibrillation atriale NACO recommandés de préférence aux AVK si rétrécissement aortique, fuite aortique ou fuite mitrale (classe I ; à considérer en alternative en 2017). • Choix de la prothèse Bioprothèse à considérer chez les patients sous NACO au long cours (classe IIb ; pas de recommandation en 2017). • Résumé des points marquants des recommandations 2021 Rétrécissement aortique serré • Rétrécissement aortique symptomatique Intervention recommandée si gradient moyen ≥ 40 mmHg, Vmax ≥ 4 m/s et surface aortique ≤ 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2 - classe I. • Rétrécissement aortique serré asymptomatique Intervention à considérer si FEVG < 55 % sans autre étiologie - classe IIa. Intervention à considérer si FEVG > 55 % et test d’effort normal et si chirurgie à bas risque et au moins un des critères suivants : gradient moyen ≥ 60 mmHg ou Vmax > 5 m/s ou calcifications aortiques sévères ou progression Vmax ≥ 0,3 m/s par an ou élévation du BNP supérieure à 3 fois la normale sans autre cause et confirmée sur plusieurs dosages – classe IIa. Type d’intervention Place centrale du patient dans la discussion TAVI versus chirurgie - classe I. Chirurgie recommandée si < 75 ans et bas risque STS-Euroscore II < 4 % ou si voie d’abord fémorale impossible et patient opérable - classe I. TAVI recommandé si ≥ 75 ans ou si haut risque chirurgical STSEuroscore II > 8 % ou chirurgie contre-indiquée - classe I. TAVI par voie d’abord autre que fémorale à considérer chez les patients inopérables et voie fémorale impossible – classe IIb. Évaluation du caractère serré du rétrécissement aortique Vmax ≥ 4 m/s et gradient moyen ≥ 40 mmHg : s’assurer de l’absence de cause d’hyperdébit (anémie, hyperthyroidie, fistule A-V) avant de confirmer le caractère serré du rétrécissement aortique. Vmax < 4 m/s et gradient < 40 mmHg : – si surface aortique > 1 cm2, sténose aortique modérée ; – si surface aortique ≤ 1 cm2 : définir le volume télésystolique VG indexé (SVi) ; – si SVi ≤ 35 ml/m2 et FEVG < 50 % : écho dobutamine ; – si réserve contractile VG (augmentation du débit > 20 %) et surface aortique ≤ 1 cm2 : rétrécissement aortique serré ; – si réserve contractile VG et surface aortique > 1 cm2 : pseudosténose ; – si absence de réserve contractile VG, score calcique de la valve aortique (rétrécissement aortique serré : très probable : homme > 3 000 et femme > 1 600/probable : homme > 2000, femme > 1 200/peu probable : homme < 1600, femme < 800) et approche multiple ; – si SVi ≤ 35 ml/m2 et FEVG ≥ 50 % : approche multiple : symptômes, hypertrophie VG, diminution du strain longitudinal global et score calcique de la valve aortique ; – si SVi > 35 ml/m2 : sténose serrée peu probable. Insuffisance mitrale • Fuite mitrale primaire asymptomatique Chirurgie recommandée si diamètre télésystolique ≥ 40 mm et/ou FEVG ≤ 60 % - classe I. Chirurgie à considérer si diamètre télésystolique < 40 mm et FEVG > 60 % et fibrillation atriale authentifiée ou HTAP de repos > 50 mmHg - classe IIa. Plastie mitrale à considérer chez les patients à bas risque si diamètre télésystol ique < 40 mm et FEVG > 60 % et dilatation de l’oreillette gauche volume ≥ 60 ml/m2 (ou diamètre ≥ 55 mm) si faisabilité de la plastie mitrale dans un centre expérimenté - classe IIa. • Fuite mitrale secondaire sévère symptomatique Chirurgie ou traitement percutané recommandé si fuite mitrale sévère et symptomatique malgré un traitement médical maximal (y compris CRT) – classe I. Chirurgie mitrale recommandée si indication de pontage aortocoronarien ou autre chirurgie cardiaque, sans limite de FEVG - classe I. Insuffisance aortique sévère asymptomatique Chirurgie recommandée si diamètre télésystolique > 50 mm ou 25 mm/m2 ou FEVG ≤ 50 % - classe I. Chirurgie à considérer si diamètre télésystolique > 20 mm/m2 ou FEVG ≥ 55 % - classe IIb. En cas de dilatation de l’aorte initiale associée, chirurgie aortique associée recommandée chez les patients jeunes – classe I. Insuffisance tricuspide sévère Chirurgie à considérer si fuite tricuspide primaire sévère paucisymptomatique et dilatation VD - classe IIa. Chirurgie à considérer si fuite tricuspide secondaire sévère symptomatique ou dilatation VD et en l’absence de dysfonction sévère VD ou VG et en l’absence d’une HTAP sévère - classe IIa. Traitement percutané à considérer si fuite tricuspide secondaire sévère symptomatique inopérable - classe IIb. Choix de la prothèse Bioprothèse à considérer chez les patients sous NACO au long cours - classe IIb. Bioprothèse recommandée si risque de mauvaise gestion de l’anticoagulation au long cours ou contre-indication à une anticoagulation ou espérance de vie inférieure à la durée de vie de la bioprothèse - classe I. Gestion de la FA NACO préférés aux AVK en cas de fibrillation atriale (FA) associée à un rétrécissement aortique, fuite aortique ou fuite mitrale - classe I Exclusion de l’auricule gauche à considérer en préopératoire si FA et CHA2DS2-VASc ≥ 2 - classe IIa. Gestion des anticoagulants en périopératoire : recommandations pour la plupart totalement nouvelles par rapport à 2017 En préopératoire de remplacement valvulaire : – arrêt des anticoagulants possible si aucun des cas suivants : prothèse mécanique, FA dans le cadre d’un RM, FA + score CHA2DS2-VASc ≥ 3 chez la femme et 2 chez l’homme, AVC dans les 4 semaines précédentes, ou risque embolique majeur - classe I ; – arrêt des AVK pour un objectif INR < 1,5 ; – maintien de l’aspirine - classe I. En postopératoire de remplacement valvulaire : – reprise des AVK à J1 postopératoire en cas de prothèse valvulaire mécanique - classe I ; – reprise HBPM ou héparine NF 12 à 24 h postopératoire - classe I ; – si stent coronaire dans le mois précédent la chirurgie avec indication à une double anti-agrégation plaquettaire, poursuite de l’inhibiteur P2Y12 en postopératoire si pas de risque majeur d’hémorragie - classe I ; – si FA, NACO à considérer plutôt qu’AVK après les 3 mois post-opératoire d’une bioprothèse - classe IIa ; – si FA, NACO peuvent être considérés plutôt qu’AVK pendant les 3 mois postopératoire d’une bioprothèse mitrale - classe IIb ; – en l’absence de FA, aspirine (75- 100 mg) ou AVK à considérer pendant les 3 mois postopératoire d’une bioprothèse aortique - classe IIa. En post-TAVI : – anticoagulation recommandée si autre indication à une anticoagulation au long cours - classe I ; – si pas d’indication à un anticoagulation au long cours, antiagrégant plaquettaire recommandé - classe I ; – anticoagulation non recommandée si pas d’indication à une anticoagulation au long cours - classe III. Gestion des dysfonctions de prothèse : recommandations totalement nouvelles par rapport à 2017 Si fuite périprothétique, une fermeture chirurgicale ou percutanée peut être considérée - classe IIa. Une anticoagulation doit être considérée en cas de dysfonction de prothèse avec élévation du gradient transprothétique - classe IIa. Un traitement percutané « valve in valve » mitral ou tricuspide peut être considéré chez des patients sélectionnés à haut risque chirurgical - classe IIb.