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Valvulopathies

01 sep 2021

Bilan étiologique après un premier événement thrombo-embolique

Amer HAMDAN1,2, Raphaël HINDRÉ1,2, Benjamin PLANQUETTE1,2,3,4

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est un maladie fréquente dont les causes sont multiples et souvent multifactorielles. Le principal facteur de risque de MTEV est l’âge : le risque augmentant de façon exponentielle après 60 ans. Après un premier épisode, il est nécessaire de mener un bilan étiologique qui s’attache à identifier les facteurs de risque dit « majeurs » permettant de définir le caractère provoqué ou non provoqué de l’épisode et donc d’en guider la nature et la durée du traitement. La principale préoccupation est de s’assurer de l’absence de cancer occulte lors d’un premier épisode de MTEV sans facteur de risque majeur identifié par l’interrogatoire et l’examen physique. Il est important de retenir que, malgré ce bilan étiologique, aucun facteur favorisant n’est retrouvé dans la moitié des épisodes de MTEV.

Les facteurs de risque de MTEV Dès 1884, Rudolph Virchow identifiait et classait les facteurs de risque de MTEV en trois catégories : les lésions endothéliales vasculaires, la stase sanguine, et un état d’hypercoagulabilité. Les facteurs de risque ont été depuis classés en majeurs ou mineurs (tableau 1). La présence d’au moins un facteur de risque majeur définit un épisode provoqué et suffit à expliquer l’épisode de MTEV. Le bilan étiologique s’impose lors d’un épisode de MTEV a priori sans facteur de risque majeur identifié et va systématiquement dépister une maladie néoplasique pour en confirmer le caractère non provoqué. La prescription d’un bilan à la recherche d’une anomalie connue de la coagulation, thrombophilie, n’est pas systématique après un premier épisode non provoqué et participera, chez les patients chez qui elle fait sens, à aider à définir une durée de traitement adaptée. Dépistage d’un cancer occulte : quel bilan ? L’association cancer-MTEV est connue de longue date : le risque de thrombose est augmenté de 4 fois chez les patients cancéreux par rapport à la population générale(2). De nombreuses études de cohorte ont décrit l’incidence des cancers après un premier épisode de MTEV et montré que celle-ci était de 6,3 % à un an toutes causes de MTEV confondues mais qu’elle augmentait à 10 % pour les MTEV non provoquées alors qu’elle ne concernait que 2,6 % des épisodes provoqués(3). Une métaanalyse récente montre qu’un diagnostic de cancer est effectué chez 1 patient sur 20 durant l’année suivant la survenue d’un épisode de MTEV non provoqué(4). Dans ce contexte, plusieurs études de cohortes et deux essais randomisés(5,6) ont testé l’hypothèse qu’un dépistage exhaustif « agressif », comprenant un scanner abdomino-pelvien ou une échographie abdominale et des examens endoscopiques, dépisterait plus de cancers, à des stades plus précoces et améliorerait le pronostic des patients. Une étude randomisée multicentrique internationale a aussi évalué l’intérêt du TEP-scanner dans le dépistage précoce des cancers occultes et a essentiellement montré une excellente valeur prédictive négative en l’absence d’anomalie(7). Il faut retenir d’une métaanalyse de ces travaux qu’un dépistage exhaustif « agressif » ne permet pas de dépister plus de cancers à un an de l’épisode de MTEV (5,6 % contre 4,2 %) et qu’il n’améliore pas le pronostic des patients(4). Les facteurs de risque de cancer chez un patient avec une MTEV sont un âge > 60 ans, la présence d’une anémie, le caractère non provoqué de la MTEV ou son caractère récidivant, en particulier sous traitement bien conduit. Des recommandations nationales(8) et internationales proposées par l’International Society on Thrombosis and Haemostasis(9) ont été récemment émises. Il faut en retenir que les patients présentant une MTEV non provoquée doivent bénéficier d’un dépistage limité de cancer occulte, reposant surtout sur la mise à jour des dépistages en rapport avec leur âge et leur sexe. Le dépistage clinique systématique limité associe un interrogatoire précis, notamment sur les antécédents personnels et familiaux de néoplasie, un examen clinique complet, incluant un examen testiculaire chez l’homme jeune, des examens sanguins simples (NFS, calcémie, transaminases) et une radiographie thoracique (si un scanner n’a pas été réalisé pour le diagnostic de MTEV). En l’absence d’anomalie de cette stratégie limitée (patient asymptomatique sans facteurs de risque de néoplasie), le dépistage spécifique à l’âge et au sexe est aligné sur les recommandations nationales. Ainsi, les recommandations françaises(8) proposent aux femmes un dépistage des cancers gynécologiques avec une mammographie entre 50 et 74 ans et un frottis cervico-utérin ; un dosage du PSA chez les hommes de plus de 50 ans. Toute autre exploration doit être guidée par une anomalie clinique et/ou biologique. Cette stratégie de dépistage peut s’étendre et être cliniquement réévaluée sur les 3 à 6 premiers mois de traitement. Bilan de thrombophilie Les anomalies géniques héréditaires incluent la mutation du facteur V Leiden, la mutation de la prothrombine G20210A, le déficit en antithrombine, protéine C et protéine S. Cependant, l’utilité clinique de la recherche de thrombophilie est débattue. De fait, ces anomalies sont rares et n’expliqueraient que 1 % des MTEV(10). La présence d’une anomalie constitutive modifiera rarement la stratégie thérapeutique. La recherche de thrombophilie n’est donc pas indiquée lorsqu’un facteur de risque majeur est identifié, et doit être restreinte aux patients présentant une MTEV non provoquée et âgés de moins de 50 ans, ou chez les patients présentant une MTEV récidivante(8). La prévalence de l’anticoagulant lupique et des anticorps anticardiolipines dans la population générale est estimée autour de 1-5 %. Le risque de développer une thrombose dans cette population, lui, est de l’ordre de 6 à 8 %. Les thrombophilies acquises susceptibles d’augmenter le risque de la MTEV incluent l ’antécédent de thrombose, l’anticoagulant lupique et la positivité en IgG des anticorps anticardiolipine(1). Une recherche de thrombophilie acquise est indiquée au même titre que la thrombophilie héréditaire, chez les patients de moins de 50 ans présentant une MTEV idiopathique ou récidivante. En conclusion, le bilan étiologique n’intéresse que les épisodes a priori non provoquée et est composé de deux axes : recherche d’un cancer occulte et bilan de thrombophilie. Le dépistage de cancer est recommandé chez tous les patients présentant une MTEV non provoquée, quel que soit leur âge. Le dépistage de thrombophilie héréditaire ou acquise, lui, n’est indiqué que chez les patients jeunes présentant une MTEV idiopathique, ou chez ceux qui présentent une forme récidivante. En pratique ▸ Le bilan après un premier épisode de MTEV a pour but d’identifier par un interrogatoire et un examen clinique la présence de facteurs de risque majeurs de MTEV. ▸ La recherche d’un cancer occulte s’appuie sur l’interrogatoire, l’examen physique et quelques examens simples (NFS, calcémie, relecture de l’angioscanner, en particulier chez le patient tabagique). ▸ Une mise à jour du dépistage des cancers liés à l’âge et au sexe est nécessaire. ▸ Les bilans plus agressifs (TDM abdomino-pelvien, endoscopies digestives, TEP-scanner) n’ont jamais montré d’amélioration du pronostic et ne sont pas recommandés en routine. Ces examens doivent être guidés par une suspicion clinique. ▸ Le bilan de thrombophilie n’est pas systématique, même devant un premier épisode non provoqué.

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