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Valvulopathies

01 mar 2021

Diagnostiquer, comprendre et potentiellement traiter l’insuffisance mitrale secondaire

Erwan DONAL, Cardiologie, CHU de Rennes

Depuis longtemps maintenant, l’impact pronostique de la fuite mitrale, lorsqu’elle est retrouvée chez un patient ayant une cardiopathie gauche, est connue. Chacun a bien retenu qu’à fraction d’éjection égale et à degré de dilatation ventriculaire gauche égale, le patient qui a une fuite mitrale est à plus haut risque d’événement grave que l’autre. Beaucoup de travaux se sont intéressés au traitement de ces fuites mitrales. Les résultats de la plastie mitrale et du remplacement valvulaire conventionnels ont été plutôt décevants. La perspective de l’implantation de prothèses par voie mini-invasive ou percutanée reste une solution possible mais encore non validée (figure 1). Des travaux sont en cours.

Figure 1. Images d’échocardiographie transœsophagienne, 2D, 3D et avec fusion du scanner pré-intervention avec l’échocardiographie transœsophagienne per-opératoire. Le traitement le plus utilisé actuellement est percutané, transveineux par implantation des clips. MITRA.FR et COAPT sont deux études qui peuvent paraître contradictoires mais qui auront eu l’incroyable mérite de nous faire progresser dans la compréhension des fuites mitrales secondaires avec depuis, de nombreux travaux permettant d’individualiser un sous-groupe de patients à privilégier pour le traitement par clips. Les éléments à prendre en compte sont : – les symptômes, comment le patient est contrôlé par un traitement médical optimisé incluant sacubitril/valsartan si la fraction d’éjection est ≤ 40 % ; – l’évaluation de la fuite et du degré de régurgitation : ceci doit être effectué chez un patient euvolémique par des personnes expérimentées pour une évaluation multiparamétrique. L’échocardiographie transœsophagienne 3D est requise. L’IRM, l’échocardiographie d’effort peuvent être utiles pour se convaincre de la relation entre symptômes et fuite mitrale et pour se convaincre que le myocarde est viable et qu’un potentiel de remodelage inverse est possible. La fuite est jugée (en France) comme pouvant justifier d’un traitement par clip si la surface de l’orifice régurgitant est supérieure à 30 mm2 (figure 2) ; – le ventricule gauche : il ne doit pas être trop remodelé. Les données semblent converger pour retenir qu’un ventricule gauche dont le diamètre télésystolique serait ≥ 70 mm ne sera pas un bon candidat au clip. À l’inverse, le remboursement du clip en France encourage à considérer les patients ayant une fraction d’éjection > 20 % avec un volume télédiastolique indexé du ventricule gauche ≤ 96 ml/m2. Il est donc important de rechercher la fuite mitrale de nos insuffisants cardiaques. Il est aussi essentiel de ne pas attendre que le ventricule gauche soit trop remodelé pour optimiser le traitement médical et considérer l’option du traitement de la fuite par la pose de clips si cela est techniquement possible ; – il y a en effet des considérations anatomiques à respecter : l’échocardiographie 3D permet de rechercher les indentations, le site des calcifications éventuelles, et elle permet de planifier l’implantation des clips. Il ne faudra pas que le jeu de la valve mitrale soit restrictif en diastole, il faudra veiller à une ouverture diastolique > 4 cm2 (figure 3 : exemple d’une fente mitrale découverte chez un patient adressé pour une fuite mitrale secondaire). Figure 2. Images d’échocardiographie transœsophagienne 2D avec quantification de la surface de l’orifice regurgitant, 3D (flexi-view) pour bien analyser l’anatomie d’une fuite mitrale secondaire. Puis quantification de la surface de l’anneau et de l’importance de la restriction du jeu valvulaire. Figure 3. Exemple d’une fente mitrale découverte chez un patient adressé pour une fuite mitrale secondaire. Caractère proportionné ou disproportionné de la fuite mitrale, cela est une notion importante à connaître. Elle reste débattue, en particulier à partir des données de MITRA.FR, pour autant, une fuite moyenne à sévère avec un ventricule gauche très dilaté n’est peut-être pas idéale pour le traitement par clip. Peut-être que les prothèses percutanées trouveront là une indication. Des travaux sont en cours. • Fuite mitrale proportionnée veut dire que le degré de régurgitation est adapté pour le degré de dilatation du ventricule gauche : SOR/volume indexé du ventricule gauche < 0,165 cm2/100 ml de volume télédiastolique du ventricule gauche. • Fuite mitrale disproportionnée veut dire que le degré de régurgitation est plus important que ce qu’il pourrait être attendu à la quantification du degré de dilatation du ventricule gauche : importante SOR/volume indexé du ventricule gauche ≥ 0,165 cm2/100 ml de volume télédiastolique du ventricule gauche. Il convient donc à chacun de garder à l’esprit que le traitement de la fuite mitrale secondaire impose une rigueur de prise en charge de l’insuffisance cardiaque, mais aussi une attitude non attentiste et plutôt volontariste pour traiter les patients avant que le ventricule gauche ne soit trop dilaté ou que l’insuffisance cardiaque soit trop avancée. Le traitement de la fuite mitrale dans le cadre de l’insuffisance cardiaque avancée est possible, mais plutôt en pont pour une autre stratégie de greffe ou d’assistance ventriculaire. Il est à noter que des dispositifs de contention interne du ventricule gauche sont en cours d’évaluation et pourront peut-être aider à prendre en charge des patients pour lesquels la maladie est trop évoluée pour ne considérer que les médicaments et le clip (étude pivot CORCINCH-HF). Il est aussi utile de savoir que si la fuite mitrale est un enjeu important pour aider à prendre en charge nos patients insuffisants cardiaques, il y a aussi un rôle de prise en charge et de diagnostic des fuites de la valve tricuspide. Elle n’intéresse pas les mêmes phénotypes d’insuffisance cardiaque mais la fuite tricuspide est tout aussi importante en termes pronostiques. L’impact de la correction de celle-ci par l’implantation de clips fait actuellement l’objet d’études randomisées dont l’une en France. TRI.FR compare le traitement médical optimal au traitement médical associé à la correction de la fuite par l’implantation de clips dédiés à la valve tricuspide (TriClip™). Il convient donc ne pas négliger l’évaluation échocardiographique des patients insuffisants cardiaques et de s’aider de cette exploration pour guider la stratégie de prise en charge pour optimiser le pronostic fonctionnel et vital. Figure 4. Système de contention ventriculaire gauche.

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