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Cas clinique

15 juin 2020

Un flux intrigant

A. HASSAN*, Q. DELPIERRE*, Y. BOHBOT*, J. VIAL**, C. TRIBOUILLOY* *Service de cardiologie, CHU d’Amiens ; **Service de radiologie, CHU d‘Amiens

Un homme de 67 ans nous est adressé pour une échocardiographie dans le cadre du bilan préopératoire d’une tumeur gliale temporale gauche. Ses antécédents sur le plan cardiologique comportent un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse. Le patient est asymptomatique sur le plan cardiaque. L’échocardiographie transthoracique révèle un fonctionnement normal de la bioprothèse aortique (vitesse maximale < 2 m/seconde, absence de fuite aortique) mais également la présence d’un flux anormal en Doppler couleur au niveau du septum interventriculaire (figure 1). Le tir Doppler continu révèle un flux continu systolo-diastolique (figure 2).

Quel est votre diagnostic ?

Discussion Initialement, au Doppler couleur, une petite communication interventriculaire (figure 1) avec shunt gauche-droit est suspectée, mais en regardant le flux avec attention, cette hypothèse est rapidement écartée. En effet le flux semble naître de la paroi antéroseptale et non de la cavité ventriculaire gauche (figure 2). Le Doppler continu révèle un flux systolo-diastolique continu à prédominance diastolique, typiquement coronarien, en faveur d’une fistule coronaro-camérale entre l’artère interventriculaire antérieure (IVA) ou l’une de ses branches et le ventricule droit(1). Un scanner coronaire est réalisé. Il confirme la présence d’une fistule coronaro-camérale de l’IVA vers le ventricule droit (figure 3). Devant le caractère asymptomatique et l’absence de retentissement échocardiographique, il est décidé de s’abstenir de traitement. Le patient est donc opéré de sa tumeur cérébrale. Les suites opératoires sont simples, une radiothérapie adjuvante est réalisée. Figure 1. Doppler couleur au niveau de septum interventriculaire. Flux anormal. Figure 2. Tir Doppler continu. Flux continu systolo-diastolique. Figure 3. Scanner coronaire. Présence d’une fistule coronaro-camérale de l’IVA vers le ventricule droit. Les fistules coronaro-camérales sont le plus souvent congénitales et représentent une entité rare : une naissance sur 50 000 soit 0,002 % de la population générale(2,3). Cependant, elles peuvent aussi être d’origine iatrogène, notamment après un pontage aortocoronarien, un remplacement valvulaire ou une biopsie myocardique(2,3). Elles sont trouvées dans près de 0,2 % des coronarographies(3). La physiopathologie de cette entité est complexe. Les artères coronaires naissent de l’aorte, formant un tissu épicardique en communication avec les ventricules via des sinusoïdes trabéculaires qui finissent par se fermer. Leur persistance est à l’origine des fistules coronaro-camérales(4). Leur classification se réfère à la cavité de drainage : type 1 : atrium droit ; type 2 : ventricule droit ; type 3 : artère pulmonaire ; type 4 : atrium gauche ; type 5 : ventricule gauche. L’origine se situe le plus souvent au niveau de la coronaire droite et peut être double dans de rares cas(5). Ces fistules coronaro-camérales sont le plus souvent asymptomatiques chez l’adulte. Elles peuvent parfois se manifester par une asthénie, une dyspnée, un angor ou par une poussée d’insuffisance cardiaque congestive par surcharge volémique liée au shunt(6). Cette pathologie peut aussi se révéler par un tableau d’ischémie myocardique par vol coronaire. La dyspnée d’effort est le symptôme le plus fréquent. À l’examen, on peut retrouver un souffle cardiaque continu systolo-diastolique, maximal en parasternal gauche(7). L’ECG est le plus souvent normal, mais des troubles de repolarisation peuvent être observés en cas de vol coronaire significatif. L’échocardiographie permet de suspecter le diagnostic, avec un flux continu essentiellement diastolique en Doppler couleur dirigé entre la paroi ventriculaire gauche et le ventricule droit. Le tir Doppler continu montre un flux systolo-diastolique continu à basse vitesse évocateur d’un flux coronaire. Le diagnostic sera confirmé par un coroscanner ou par angiographie. Le principal diagnostic différentiel, facilement écarté, est la présence d’une communication interventriculaire(8). Le retentissement clinique est expliqué par le fait que le flux sanguin coronaire empruntera préférentiellement la fistule de résistance faible plutôt que le réseau capillaire myocardique de résistance plus élevée. En cas de fistule coronaire de large diamètre, le vol coronaire devient significatif, et constitue un shunt gauche-droit qui peut conduire à une surcharge volémique biventriculaire(9). En cas de retentissement clinique ou échocardiographique, ou de fistule de diamètre important, une procédure invasive doit être discutée, soit par chirurgie (ligature chirurgicale), soit par embolisation par voie percutanée(10) selon les caractéristiques de la fistule et le terrain du patient. En l’absence de retentissement, ces patients doivent être suivis régulièrement pour s’assurer de l’absence de complications(9,10).

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