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Thérapeutique

01 juin 2019

Comment manier les antiagrégants plaquettaires chez le patient coronarien âgé ?

Benoît LATTUCA et coll.*, département de cardiologie, CHU Caremeau Nîmes, université de Montpellier, Nîmes

La cardiopathie ischémique est une cause majeure de mortalité en Europe, responsable de 1,8 million de décès par an, soit 20 % de la mortalité globale. La mortalité au décours d’un événement coronarien est influencée par de nombreux paramètres dont la sévérité de l’atteinte coronaire et la fraction d’éjection du ventricule gauche, mais aussi les caractéristiques cliniques du patient, dominées par un âge avancé, mais surtout l’association à d’éventuelles comorbidités. De nombreux registres et études épidémiologiques mettent en avant le vieillissement de la population et la proportion croissante de patients âgés (≥ 75 ans) pris en charge pour une coronaropathie et admis en salle de cathétérisme. Devant l’absence de recommandations spécifiques chez le sujet âgé, la prise en charge invasive d’une part, et médicamenteuse d’autre part, n’est pas standardisée et la mortalité intrahospitalière est plus élevée dans cette population. Il est ainsi primordial de stratifier les risques ischémique et hémorragique de façon individualisée chez ces patients souvent fragiles et polypathologiques pour proposer une prise en charge optimale tout en évitant le risque iatrogénique directement lié au traitement antithrombotique.

Le patient âgé est-il réellement différent ? Très peu d’études dédiées ont évalué à ce jour la prise en charge spécifique du patient âgé. Le manque de données et d’évidences concernant cette population est ainsi directement lié à leur très faible représentation, de par leur exclusion, dans les essais randomisés (10 % environ des patients inclus)(1,2). Par conséquent, en plus de délais de prise en charge allongés du fait de présentations souvent atypiques(3,4), le traitement est souvent trop conservateur et les patients âgés bénéficient moins fréquemment d’une stratégie invasive de revascularisation, des traitements recommandés ou à doses optimales, que les patients de plus jeune âge malgré un risque plus élevé de mortalité et un bénéfice souvent plus important(5-7). Le patient âgé présente un risque ischémique élevé en rapport avec la complexité et le caractère diffus de la maladie coronaire, une insuffisance cardiaque plus fréquente, l’association à un diabète ou une maladie artérielle périphérique plus fréquente ou encore une hyperréactivité plaquettaire intrinsèque(8). D’autre part, l’âge est associé à un risque hémorragique élevé, lié à un poids corporel fréquemment plus faible, des antécédents d’anémie ou de saignement d’origine gastro-intestinale en particulier, l’association à un traitement anticoagulant ou anti-inflammatoire, ou encore le risque de traumatisme secondaire à des troubles de la marche(9). Cependant, l’âge lui-même ne doit pas être le principal critère pour stratifier la décision thérapeutique. Les comorbidités du patient avec en particulier l’insuffisance rénale chronique, et surtout un état de fragilité incluant le statut cognitif et fonctionnel, influencent de manière prédominante la stratégie thérapeutique. En effet, un état de fragilité, bien que difficile à appréhender objectivement en pratique clinique, est retrouvé dans 20 à 30 % des patients de plus de 85 ans admis pour un syndrome coronarien aigu (SCA) avec une forte corrélation à la mortalité(10). Une approche individualisée et pluridisciplinaire apparaît ainsi essentielle en combinant l’âge, mais surtout l’état cognitif et fonctionnel du patient ainsi que la balance entre les risques ischémique et hémorragique (figure 1). Figure 1. Évaluation individualisée de la balance risque ischémique et risque hémorragique. Pour faciliter cette évaluation, les recommandations mettent en avant l’utilisation de scores prédictifs pour stratifier les risques thrombotique et hémorragique(11). Le score DAPT permet d’évaluer la poursuite d’une double antiagrégation plaquettaire au-delà des 12 premiers mois avec un score > 2 (bornes -2 et +9) définissant un risque ischémique prépondérant. L’âge apparaît néanmoins comme le seul facteur d’augmentation du risque hémorragique avec -2 points chez le patient de plus de 75 ans mettant en avant le fait qu’un traitement prolongé chez ces patients nécessite d’être toujours discuté et doit être limité à des situations très particulières de patients récidivistes ou de coronaropathie complexe avec multiples angioplasties ou revascularisation incomplète. Le score Precise-DAPT permet, d’autre part, de définir un risque hémorragique prédominant en cas de score > 25. Ces variables sont : l’âge, la clairance de la créatinine, l’hémoglobine, la numération leucocytaire et surtout un antécédent de saignement spontané fortement pondéré. Quelle place pour le traitement antiagrégant en prévention primaire ? L’âge, associé à un potentiel risque ischémique, ne doit pas être une raison de proposer un traitement antiagrégant chez un patient sans antécédent cardiovasculaire. Au-delà du patient âgé, deux études récemment publiées, incluant plus de 10 000 patients chacune, randomisées, multicentriques, ASCEND(12) et ARRIVE(13), ont confirmé l’absence d’indication à proposer un traitement par aspirine en prévention primaire que ce soit chez le patient diabétique ou présentant plusieurs facteurs de risque avec l’absence de bénéfice clinique net et l’augmentation systématique du risque hémorragique. Quelle stratégie recommandée chez le patient âgé en prévention secondaire ? En prévention secondaire après un événement ischémique, un traitement antiagrégant est recommandé de façon prolongée. Néanmoins, il faut noter que la grande majorité des essais ayant conduit à ces recommandations ont exclu les patients de plus de 75 ans. L’aspirine en prévention secondaire réduit l’incidence des événements cardiovasculaires de 25 % après un événement coronaire, avec un bénéfice absolu, maintenu à travers différentes tranches d’âge, de 3,6 événements évités pour 100 patients à deux ans(14). Les posologies les plus faibles de 75 ou 100 mg/jour doivent être privilégiées, particulièrement chez le patient âgé, devant le surcroît de complications hémorragiques sans réduction des événements ischémiques pour les doses supérieures(15). Le choix de l’inhibiteur du récepteur P2Y12 chez les patients âgés peut être plus controversé. En effet, la recherche d’efficacité de la prévention du risque thrombotique est contrebalancée par la survenue de complications hémorragiques. Dans ce contexte, le clopidogrel reste le médicament recommandé en première intention dans la maladie coronaire stable(11). Au décours d’un SCA, les études TRITON(16) et PLATO(17) ont démontré une réduction des événements ischémiques par les inhibiteurs plus puissants du récepteur P2Y12, le prasugrel et le ticagrelor respectivement, en comparaison au clopidogrel. Les patients âgés n’étaient en revanche que peu représentés dans ces études. Une analyse post-hoc de TRITON évaluant spécifiquement ce sous-groupe de patients (environ 13 % de la population) a montré l’absence de bénéfice clinique du prasugrel 10 mg par rapport au clopidogrel avec un sur-risque hémorragique. Secondairement, l’étude ELDERLY-ACS2(18), dédiée aux patients de plus de 75 ans, a randomisé une dose réduite de prasugrel à 5 mg en comparaison au clopidogrel. L’étude a été stoppée prématurément après l’inclusion de 1 443 patients, dont 40 % de SCA avec sus-décalage du segment ST devant l’absence de différence concernant la mortalité ou les événements ischémiques, mais une augmentation des complications hémorragiques à 12 mois pour les patients traités par prasugrel (4,1 % vs 2,7 %, OR = 1,52 ; IC95% : 0,85-3,16 ; p = 0,18). Ainsi, aucun bénéfice du prasugrel chez le patient âgé n’a été démontré et ce traitement n’est donc pas recommandé. Il apparaît en revanche que la fenêtre thérapeutique du ticagrelor soit plus favorable. En effet, une analyse dédiée des patients âgés inclus dans les études PLATO et ATLANTIC (environ 15 % des patients dans chaque étude) a démontré que le bénéfice clinique et l’innocuité du ticagrelor n’étaient pas significativement différents par rapport aux patients plus jeunes(19,20). Ainsi, bien que le clopidogrel reste encore largement utilisé dans les registres(22), le ticagrelor est recommandé en première intention, indépendamment de l’âge dans le SCA. Le clopidogrel devrait donc se voir limiter aux patients multipliant les comorbidités, ou bien sûr, nécessitant un traitement anticoagulant au long cours. Enfin, la prise en charge des patients ayant une insuffisance rénale chronique associée est plus complexe, cette pathologie étant liée à une majoration du risque thrombotique, mais aussi hémorragique. Chez les personnes âgées avec une clairance de la créatinine supérieure à 15 ml/min, il n’y a pas d’indication à modifier le dosage des antiplaquettaires. Bien qu’elle inhibe la synthèse des prostaglandines rénales, l’aspirine ne nécessite pas d’adaptation en cas d’insuffisance rénale. Le ticagrelor présente une élimination biliaire et il a été démontré une meilleure efficacité en comparaison au clopidogrel chez les patients insuffisants rénaux bien que cette analyse ne soit pas directement dédiée aux patients âgés(23). En revanche, en cas d’insuffisance rénale sévère stade V, seul le clopidogrel doit être prescrit. Dans tous les cas, en cas de double antiagrégation plaquettaire, la prescription d’inhibiteur de la pompe à proton chez les patients âgés de plus de 75 ans est recommandée pour limiter le risque hémorragique(24). Les traitements antiagrégants plaquettaires recommandés dans les différentes situations cliniques sont représentés dans la figure 2. Figure 2. Synthèse des recommandations concernant le traitement antiagrégant plaquettaire chez le patient âgé dans les différentes situations cliniques. Spécificités liées à la revascularisation coronaire Au-delà de l’évaluation du risque hémorragique et du choix du traitement antithrombotique optimal, l’accès radial en cas de coronarographie doit être privilégié. Cet abord est associé à une réduction de la mortalité et du risque de saignement et est tout à fait accessible pour plus de 90 % des patients âgés, que ce soit dans la maladie stable ou en cas de SCA(25). D’autre part, en cas de revascularisation coronaire, un stent actif de dernière génération doit être proposé en première intention. Historiquement, un stent nu était recommandé pour limiter la durée de la double antiagrégation plaquettaire et le risque hémorragique, mais les nouvelles plateformes de stents actifs de dernière génération permettent de réduire de la même manière la durée du traitement en cas de nécessité, sans sur-risque de thrombose de stent. L’essai multicentrique SENIOR a randomisé 1 200 patients de plus de 75 ans entre stents nu et actif, quelle que soit la présentation clinique. Le critère primaire composite (décès toutes causes, infarctus du myocarde, AVC, revascularisation de la lésion initiale avec ischémie prouvée) est survenu moins fréquemment en cas d’implantation de stent actif (12 % vs 16 % ; RR = 0,71 ; IC95% : 0,52-0,94 ; p = 0,02) avec un bénéfice lié principalement à la réduction des revascularisations répétées, permettant ainsi de limiter le nombre de procédures invasives chez un patient âgé(26). Les tests plaquettaires ont-ils une place chez le patient âgé ? Plusieurs études pharmacodynamiques ont démontré une hyperréactivité plaquettaire plus fréquente chez le patient âgé l’exposant à un sur-risque ischémique, d’une part(27), et une plus grande réponse au traitement une fois introduit augmentant le risque hémorragique, d’autre part(28). Les tests de fonction plaquettaire offrent la possibilité d’ajuster le traitement antiagrégant en fonction d’une cible préspécifiée et apparaissent intéressants tout particulièrement chez le sujet âgé pour limiter au mieux le risque hémorragique. Néanmoins, l’étude ANTARCTIC(29), qui a randomisé chez des patients de plus de 75 ans, un traitement conventionnel par 5 mg de prasugrel sans monitoring et une stratégie d’ajustement des doses et des traitements antiplaquettaires selon les tests de fonction plaquettaire, n’a pas réussi à démontrer un bénéfice de ces tests, quels que soient les critères évalués. De même, une analyse en sous-groupe de l’essai randomisé TROPICAL ACS(30) n’a pas montré de bénéfice à une désescalade précoce du traitement antiplaquettaire chez les patients âgés après un SCA. Comme pour la population générale, il n’existe ainsi aucune indication à l’utilisation en pratique courante des tests de fonction plaquettaire(11). Quelle durée de traitement antiagrégant chez le patient âgé ? L’âge en lui-même ne doit pas être un critère pour modifier les durées recommandées de double antiagrégation plaquettaire, à savoir 6 mois dans la maladie stable après l’implantation d’un stent actif et 12 mois dans le SCA quel que soit le mode de revascularisation(11). Néanmoins, elle peut être réduite à 1 mois dans la maladie coronaire stable et 6 mois dans le SCA sans sur-risque de thrombose de stent en cas de chirurgie intercurrente, fréquemment rencontrée chez le patient âgé. Une durée minimale d’un mois, quelle que soit la présentation clinique, peut enfin être proposée en cas de chirurgie urgente ou en cas de risque hémorragique très élevé comme chez le patient nécessitant une anticoagulation au long cours(11). En pratique Le choix de la stratégie antithrombotique ne doit pas se limiter à l’âge lui-même, quelle que soit la situation clinique. Une évaluation individualisée est essentielle chez le patient âgé pour stratifier les risques hémorragique et ischémique, tout autant que le statut cognitif et fonctionnel. Les patients âgés devraient pouvoir bénéficier des mêmes stratégies thérapeutiques recommandées que les patients plus jeunes. Dans la maladie stable, le clopidogrel est le traitement de première intention et le ticagrelor doit être privilégié dans le syndrome coronarien aigu en l’absence d’autres facteurs de risque hémorragique. Le prasugrel n’est pas recommandé chez le patient âgé. *L. CORNILLET, L. SCHMUTZ, B. LEDERMANN, C. LONJON, G. CAYLA Département de cardiologie, CHU Caremeau Nîmes, université de Montpellier, Nîmes

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