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Valvulopathies

01 mar 2019

La prévention des AVC par le cardiologue interventionnel

Paul GUEDENEY, Gilles MONTALESCOT Sorbonne Université, ACTION study group, UMRS 1166, Institut de Cardiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) demeurent une cause majeure de mortalité cardiovasculaire, seconde seulement à la maladie coronaire(1,2). Aux États-Unis, Il est estimé qu’une personne est atteinte d’AVC toutes les 40 secondes en moyenne, pour un total de 795 000 individus chaque année(2). En Europe, il est estimé que les AVC sont responsables de près d’un million de décès par an(1). Les AVC sont également une cause majeure d’handicap physique, de démence ou de dépression et sont à l’origine d’un fardeau considérable de dépenses de santé publique(3). Dans près de 85 % des cas, les AVC ont une origine ischémique. Un quart de ces AVC ischémiques présente un mécanisme cardio-embolique clairement identifié et dans 20-25 % des cas une origine cardiaque est suspectée(3).

Dans cet article, nous passerons en revue les différentes procédures de cardiologie interventionnelle qui ont démontré leur efficacité dans la prévention des AVC d’origine cardiaque : la fermeture percutanée de l’auricule gauche chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) ; la fermeture percutanée de foramen ovale perméable (FOP) ou des communications interauriculaires (CIA) en cas d’AVC cryptogénique. Enfin, ces interventions percutanées doivent s’accompagner d’un traitement antithrombotique adéquat permettant de prévenir une thrombose des prothèses implantées sans majorer de façon excessive le risque hémorragique, en particulier pour les patients les plus fragiles (fermeture d’auricule gauche). Fermeture percutanée de l’auricule gauche chez les patients atteints de FA La fibrillation atriale a une prévalence estimée à 3 % de la population de plus de 20 ans et pouvant dépasser 10 % chez les plus de 80 ans(4). C’est la cause principale d’AVC cardio-embolique(5). En cas de FA non valvulaire, il est établi que la majorité des emboles d’origine cardiaque se forment initialement dans l’auricule gauche, un appendice de l’oreillette gauche. Deux larges essais randomisés ont comparé la fermeture percutanée de ces auricules gauches utilisant la prothèse Watchman (Boston scientific, USA), à un traitement par anti-vitamine K (AVK) : Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF trial (PROTECT-AF) et Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device In Patients with AF Versus Long Term Warfarin Therapy trial (PREVAIL) (figures 1 et 2)(6,7). Une analyse poolée de ces deux essais randomisés, avec 5 ans de suivi, a récemment démontré, dans le bras interventionnel, une réduction significative du risque d’AVC hémorragique (HR 0,20 ; IC95% : 0,07-0,56 ; p = 0,0022), d’AVC mortel ou responsable de handicap (HR 0,45 ; IC95% : 0,21-0,94 ; p = 0,03) et de la mortalité toutes causes (HR 0,73 ; IC95% : 0,54- 0,98 ; p = 0,035) comparé au bras AVK(8). Figure 1. Types d’interventions percutanées de prévention de l’AVC.  AVC : accidents vasculaires cérébraux FOP/CIA : foramen ovale perméable/communication interauriculaire. Figure 2. Place de la cardiologie interventionnelle dans la prévention des AVC. AVC : accidents vasculaires cérébraux ; AVK : anti-vitamine K ; FOP/CIA : foramen ovale perméable/communication interauriculaire. Il est cependant essentiel de noter que les patients inclus dans ces essais randomisés ne présentaient pas de contre-indication à un traitement anticoagulant au long cours. À l’inverse de la pratique nordaméricaine, les fermetures percutanées d’auricule gauche sont, en Europe en général et en France en particulier, principalement réalisées chez des patients présentant une contre-indication à une anticoagulation chronique et aux AVK notamment. Bien que limitées, les données disponibles dans cette indication, issues de registres observationnels, sont encourageantes(9,10). Par ailleurs, il n’existe pas encore de données issues d’essais randomisés, comparant la fermeture percutanée d’auricule gauche aux traitements par anticoagulants oraux directs (AOD) qui ont été associés à un moindre taux de complications hémorragiques sévères comparés aux AVK mais aussi une plus grande efficacité dans les métaanalyses(11). L’étude A3ICH (Avoiding Anticoagulation After IntraCerebral Haemorrhage [NCT03243175]) est justement en cours dans plusieurs centres français et randomisera 300 patients avec un antécédent d’hémorragie intracérébrale et de FA soit pour une fermeture percutanée de l’auricule gauche, soit un traitement par apixaban (5 mg x 2/j) soit une prise en charge médicale sans anticoagulation efficace. D’autres études sont en cours sur la comparaison entre AOD et fermeture percutanée de l’auricule gauche(12). Fermeture percutanée de FOP ou de CIA en cas d’AVC cryptogénique Le FOP est une anomalie fréquente Il peut concerner plus de 25 % de la population adulte(13). L’association des FOP à la survenue d’AVC, qualifiés de « cryptogéniques », est connue depuis longtemps. Déjà en 1988, une équipe française avait démontré qu’un FOP était présent chez 54 % des patients de moins de 55 ans avec un antécédent d’AVC d’origine indéterminée, contre 10 % dans la population contrôle(14). En 2017, le suivi au long cours de l’étude randomisée RESPECT (médiane à 5,9 ans) démontrait la supériorité de la fermeture percutanée d’un FOP par rapport au traitement médical seul(15). De même, l’étude CLOSE (Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulants versus Antiplatelet Therapy to Prevent Stroke Recurrence) a randomisé 663 patients de 16 à 60 ans, avec un antécédent récent d’AVC et un FOP à haut risque, défini par la présence d’un anévrisme du septum inter-atrial ou d’un large shunt inter-atrial, soit pour une fermeture percutanée du FOP soit pour un traitement par antiagrégant plaquettaire seul ou par anticoagulant seul(16). Avec un suivi moyen de 5,3 ± 2,0 ans, le taux d’AVC était significativement réduit dans le groupe fermeture percutanée comparé au groupe traité par antiagrégant plaquettaire seul (HR 0,03 ; IC95% : 0,0-0,26 ; p < 0,001). Publiée la même année, l’étude Gore REDUCE, avait également randomisé des patients de 18 à 59 ans, avec un antécédent d’AVC et la présence d’un FOP soit vers une fermeture percutanée, soit un traitement antiagrégant seul. Avec un suivi médian de 3,2 ans, la fermeture percutanée de FOP avait permis une réduction significative du taux d’AVC (HR 0,23 ; IC95% : 0,09- 0,62 ; p = 0,002)(17). Enfin, l’étude DEFENSE-PFO (Device Closure Versus Medical Therapy for Cryptogenic Stroke Patients With High-Risk Patent Foramen Ovale), publiée en 2018, a confirmé ces résultats positifs (figures 1 et 2)(18). La recherche d’un FOP est donc devenue une étape critique de l’enquête étiologique après un AVC. L’examen de référence est l’échographie transthoracique de contraste avec manoeuvre de Valsalva bien effectuée. L’échographie transœsophagienne vient compléter l’enquête étiologique et en cas de FOP, permet de préciser l’anatomie de la cloison interauriculaire ainsi que la présence d’autres facteurs de risque emboligènes (anévrisme du septum interauriculaire, valve d’Eustachi, réseau de Chiari, CIA associée…). La fermeture doit alors être discutée entre neurologues et cardiologues interventionnels. Les CIA font partie des malformations cardiaques les plus fréquentes Elles concernent 5 naissances sur 10 000(19). Les CIA de grande taille se compliquent de dilatation des cavités droites avec évolution vers l’insuffisance cardiaque clinique. Cependant, même de petite taille, les CIA peuvent se compliquer d’AVC et sont reconnues comme des cardiopathies emboligènes. La fermeture d’une CIA, dans cette indication de post-AVC cryptogénique doit alors être envisagée (niveau de recommandation IIa), comme retenue par la conférence de consensus européenne de 2010(20). Traitements antithrombotiques associés Il existe peu de données disponibles sur le traitement antithrombotique devant être prescrit à la suite de l’implantation d’une prothèse intracardiaque. Dans les exclusions d’auricule gauche, le traitement actuellement recommandé, sur le modèle des études randomisées disponibles est une anticoagulation par AVK pendant 45 jours avec un objectif d’INR de 2-3, suivi d’une double antiagrégation plaquettaire pour une durée totale de 6 mois, en l’absence de fuite paraprothétique significative au contrôle échographique(6,7). L’objectif de ce traitement est de prévenir une thrombose pendant qu’a lieu l’endothélialisation de la prothèse. En dehors des États-Unis cependant, les patients cibles de ce type d’intervention sont le plus souvent contre-indiqués aux AVK et sont donc traités, en fonction des centres et des pays concernés, avec une monothérapie ou une double thérapie antiplaquettaire et/ou une anticoagulation orale, utilisant en général des AOD, parfois à faible dose compte tenu du haut risque hémorragique de ces patients. Ces régimes (non évalués) ne sont pas sans limitation. Ainsi, le risque hémorragique associé à la double thérapie antiplaquettaire n’est pas significativement inférieur à celui des AVK dans la fibrillation atriale non valvulaire(21). Bien sûr, une association d’aspirine et d’AVK est à très haut risque hémorragique. Enfin, l’étude AVERROES a démontré dans la fibrillation atriale non valvulaire qu’une monothérapie antiplaquettaire offre une prévention ischémique inférieure à celle d’un traitement par AOD, alors que ce dernier possède une sécurité (risque hémorragique) identique à celle de l’aspirine(22). La question du traitement antithrombotique post-intervention est essentielle. Dans cette population à risque, la thrombose de prothèse représente une complication non négligeable, avec une prévalence variant de 1,5% à 7,2 % et est associée à un sur-risque majeur d’AVC ischémique (HR 4,39 ; IC95% : 1,05-18,43 ; p = 0,04), d’après un registre multicentrique français récent(23). Sur ce sujet, l’étude ADRIFT (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy Versus Rivaroxaban in Atrial Fibrillation Patients Treated With Left Atrial Appendage Closure - NCT03273322) sera la première étude randomisée disponible comparant deux doses réduites de rivaroxaban (10 ou 15 mg/j) à la double thérapie antiplaquettaire, chez des patients contre-indiqués aux AVK. Les résultats de cette étude sont attendus en 2019. En pratique En conclusion, le cardiologue doit s’impliquer dans la prévention secondaire de l’AVC en collaboration avec les neurologues. Cette prévention s’exerce par des gestes hautement spécialisés de cardiologie interventionnelle, mais pas seulement (figure 3). Figure 3. Axes diagnostiques et thérapeutiques de la prévention secondaire de l’AVC. AVC : accident vasculaire cérébral ; FOP : foramen ovale perméable ; ASIA : anévrisme du septum auriculaire ; HTA : hypertension artérielle ; FAG : fermeture d’auricule gauche.

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