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Valvulopathies

15 fév 2019

Actualités en chirurgie valvulaire mitrale

Pascal LEPRINCE, Pierre DEMONDION, Chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

En chirurgie mitrale, la sternotomie médiane verticale totale est restée pendant longtemps la voie d’abord standard car elle associait le geste chirurgical à l’utilisation de la circulation extracorporelle dans des conditions de sécurité optimales. Aujourd’hui, le développement des techniques alternatives et minimalement invasives allant de la mini-sternotomie basse conservatrice du manubrium sternal à la mini-thoracotomie droite vidéo-assistée en passant par les approches totalement percutanée ou transapicale permettent de proposer à la majorité des patients atteints d’une pathologie mitrale chirurgicale une prise en charge adaptée à leur condition clinique tout en conservant la sécurité de la voie classique par sternotomie.

La chirurgie mitrale minimalement invasive à cœur ouvert La mini-sternotomie basse conservatrice du manubrium sternal (figure 1) Figure 1. A. Incision cutanée d’une sternotomie totale. B. Incision cutanée d’une sternotomie basse conservatrice du manubrium sternal. C. Incision cutanée et sternale d’une sternotomie basse conservatrice du manubrium sternal. Cette voie d’abord permet de réaliser toutes les interventions de chirurgie mitrale dans de très bonnes conditions et avec une incision cutanée n’excédant pas 10 cm. La circulation extracorporelle est menée par voie centrale comme pour une chirurgie mitrale par sternotomie totale. En effet, les remplacements mitraux, les plasties mitrales complexes ainsi que les gestes associés comme la fermeture de l’auricule gauche et le traitement de la fibrillation atriale se font aussi bien par cette voie d’abord que par sternotomie totale. Son avantage principal, au-delà de l’aspect cosmétique, est d’assurer une meilleure stabilité thoracique qui conduit à une mobilisation postopératoire plus précoce et à un retour plus rapide aux activités quotidiennes. La mini-thoracotomie droite vidéo-assistée (figure 2) Figure 2. A. Incision cutanée d’une mini-thoracotomie droite vidéo-assistée. B. Vision peropératoire d’une plastie mitrale par mini-thoracotomie droite vidéo-assistée. C. Le CorKnot®. La chirurgie mitrale par mini-thoracotomie droite vidéo-assistée est réalisée par une incision cutanée excédant rarement les 5 cm et sans écartement costal. Chez la femme, le bénéfice esthétique est important car la cicatrice est cachée dans le sillon sous-mammaire. La circulation extracorporelle est menée par voie périphérique avec une canulation percutanée. Un des principaux avantages de l’utilisation de la vidéo est représenté par la qualité de la vision à l’intérieur de l’oreillette gauche, permettant une étude plus précise et plus fine des lésions mitrales et donc une réparation valvulaire de qualité. Toutes les valvulopathies mitrales sont accessibles et traitables par cette approche miniinvasive. Le manque de vision en trois dimensions et l’espace de travail réduit peuvent parfois être des facteurs limitants dans les formes complexes de pathologie mitrale. Dans ces cas-là, l’apport de la chirurgie robotique et la vision en 3D pourraient apporter un bénéfice. Il est maintenant bien établi que cette approche donne des résultats à court et à long terme similaires à la chirurgie par sternotomie en ce qui concerne la morbi-mortalité périopératoire et la durabilité de la réparation mitrale. La réduction de la douleur postopératoire ainsi qu’un retour rapide à une reprise d’activité normale font partie des points forts de cette technique. La meilleure stabilité thoracique après une mini-thoracotomie, conduit à une mobilisation plus précoce et à un retour plus rapide aux activités quotidiennes. Lors d’une chirurgie redux, cette voie d’abord permet d’éviter la re-sternotomie, une dissection limitée des adhérences, limitant ainsi le risque de plaie du ventricule droit ou encore de pontages coronariens perméables, avec de ce fait, une limitation du saignement postopératoire. La chirurgie mitrale mini-invasive vidéo-assistée est devenue, dans de nombreux centres en France et dans le monde, la technique de référence pour la chirurgie mitrale. Pour faciliter le geste chirurgical l’industrie a développé de nombreux dispositifs et parmi eux le CorKnot® qui permet de sertir automatiquement les fils de fixation avec une bague en titane car, du fait du caractère exigu de la voie d’abord, il est souvent impossible de descendre les noeuds au doigt comme en chirurgie conventionnelle. De nombreux arguments laissent penser que ces deux techniques remplaceront progressivement la sternotomie médiane totale dans la prise en charge de la pathologie mitrale : – le bénéfice esthétique direct ; – la diminution du traumatisme chirurgical, de la douleur et des pertes sanguines ; – la réduction de la durée d’hospitalisation ; – un retour plus rapide à des activités normales et à une meilleure réhabilitation ; – une réduction du coût des soins. Le choix entre les deux techniques se fait en fonction du souhait des patients et des habitudes du chirurgien. La chirurgie mitrale minimalement invasive à cœur battant Le MitraClip (figure 3) Figure 3. Principe du MitraClip inspiré de la technique chirurgicale d’Alfieri. Cette technique consiste à reproduire par voie percutanée l’intervention chirurgicale d’Alfieri, dont le but est de transformer un orifice mitral incompétent en un double orifice compétent par la réunion et la suture de la partie médiane du bord libre des 2 feuillets mitraux, créant à terme un pont fibreux entre les valves. Le domaine d’action du MitraClip s’est récemment précisé avec la publication des résultats de l’étude MITRA-FR dans le NEJM du 27 août 2018. En effet, elle montre que le traitement interventionnel pour des patients à risque opératoire élevé présentant une insuffisance cardiaque avec une fuite mitrale secondaire modérée à sévère n’apporte pas de bénéfice en termes de taux de réhospitalisation et de survie à un an. Les choses évoluent moins rapidement dans l’insuffisance mitrale primitive par manque d’étude même si l’utilisation du MitraClip semble acquise pour les patients à risque trop élevé pour une prise en charge chirurgicale classique. Pour les patients souffrant d’insuffisance mitrale primitive opérables mais à risque opératoire élevé, la place de la correction percutanée n’est donc pas bien définie. L’étude européenne HIRIDE qui voulait comparer MitraClip et chirurgie chez des patients à risque opératoire intermédiaire à élevé a été interrompue du fait de difficultés de recrutement. L’étude sera finalement française puisque le PHRC (Programme hospitalier de recherche clinique) national « MITRA-HR », qui compare chirurgie et MitraClip chez les patients à risque opératoire élevé ou présentant des facteurs de fragilité, vient de démarrer. Cette étude randomisée « chirurgie versus MitraClip » devrait aider à définir la place de cette technique percutanée dans cette population fragile mais opérable. Remplacement valvulaire mitral percutanée (figure 4) Figure 4. Schéma d’une procédure HighLife 1→4. De nombreux systèmes destinés à réaliser un RVM par voie percutanée ont été décrits mais jusqu’à présent, très peu ont abouti à une utilisation clinique. Le système de remplacement de valve mitrale HighLife se compose de deux implants : un implant annulaire et une prothèse valvulaire mitrale biologique. Ces deux composants sont acheminés dans des cathéters de façon minimalement invasive, à cœur battant et sans cardiotomie. Un abord percutané fémoral permet de placer l’implant annulaire. Un abord transapical sur le ventricule gauche par mini-thoracotomie gauche au travers d’une incision cutanée de moins de 5 centimètres permet pour sa part d’implanter la prothèse mitrale. L’interaction de l’anneau avec la prothèse mitrale permet de créer un système d’ancrage qui a la particularité de s’adapter à l’anatomie de chaque patient. L’implantation de ce nouveau système de prothèse mitrale se déroule en quatre étapes : 1. positionnement d’un implant annulaire autour de la valve mitrale native ; 2. ouverture de la partie ventriculaire de la prothèse ; 3. avancement vers l’anneau mitral natif ; 4. ouverture de la partie auriculaire de la prothèse. Le laboratoire Medtronic a également développé un système destiné à réaliser un RVM par voie percutanée (Intrepid™ TransMitralValveReplacement). Une étude clinique « APOLLO TRIAL » est en cours aux États-Unis. NeoChord DS100 (figure 5) Figure 5. Mise en place de néo-cordages par voie transapicale. Le principe de Neochord DS1000 est d’aller implanter des néo-cordages sur la ou les zones d’un des feuillets mitraux qui prolabe. La technique consiste en la réalisation d’une mini-thoracotomie gauche en regard de l’apex du ventricule gauche et de passer le dispositif à travers le muscle cardiaque pour atteindre le bord libre de la ou des zones du feuillet qui prolabe. Sous repérage échographique le ou les néo-cordages sont passés dans le bord libre du feuillet valvulaire. La tension nécessaire pour corriger la fuite est guidée en temps réel par l’échographie transœsophagienne per-procédure. La première étude multicentrique américaine est en cours et prévoit d’inclure 585 patients atteints d’un prolapsus d’un seul segment mitral. La limite de cette technique est qu’elle ne permet pas pour l’instant de consolider la plastie mitrale avec une annuloplastie. Trans Mitral Valve Implantation ou « TAVI mitral » pour dégénérescence de bioprothèse (figure 6) Figure 6. Schéma d’une procédure de valve in valvemitrale A→D. Il est possible d’utiliser le matériel de TAVI aortique pour traiter une dégénérescence de bioprothèse mitrale en insérant à l’intérieur de cette dernière une prothèse Sapiens soit par voie transeptale, soit par voie apicale ventriculaire gauche. Cette procédure apparaît comme sûre et plutôt facile avec un taux de succès et des résultats à court et moyen terme satisfaisants permettant une amélioration nette du statut fonctionnel des patients. Face à ces résultats encourageants, l’implantation percutanée de valves Sapien a été réalisée sur des valves mitrales natives calcifiées. Les calcifications massives de l’anneau mitral représentent un haut risque chirurgical, voire une contre-indication à la chirurgie, mais peuvent permettre l’ancrage d’une prothèse par voie percutanée. Plusieurs patients ont bénéficié de cette implantation avec succès par voie transseptale, prouvant ainsi la faisabilité de cette technique chez des patients très sélectionnés. Selon l’orientation de l’anneau mitral par rapport au septum interauriculaire, l’implantation se fait soit par voie transseptale avec une seule ponction veineuse fémorale, soit par voie transapicale à travers une minithoracotomie de moins de 5 cm. En pratique Le développement des techniques alternatives et minimalement invasives allant de la mini-sternotomie basse conservatrice du manubrium sternal à la mini-thoracotomie droite vidéo-assistée, en passant par les approches totalement percutanée ou transapicale, permet de proposer à la majorité des patients atteints d’une pathologie mitrale chirurgicale une prise en charge adaptée à leur condition préopératoire tout en conservant la sécurité et la qualité des résultats de la chirurgie mitrale conventionnelle.

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