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Vasculaire

22 jan 2019

Actualités vasculaires

Jean Davaine, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration de Jean Davaine, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

L’apport du PET-scan pour lésions carotidiennes Les lésions carotidiennes asymptomatiques ne deviennent pas toutes symptomatiques. Tout l’enjeu est de déterminer quel patient opérer ! Il existe des critères histologiques de plaques instables mais pas de critère préopératoire fiable. L’inflammation joue un rôle déterminant dans l’évolution de la plaque vers un phénotype instable. Le radiotraceur fluorodéoxyglucose (18F-FDG) est métabolisé et stocké par les cellules de l’inflammation dans la plaque donnant une idée indirecte de sa stabilité. Cette métaanalyse (méthodologie PRISMA), évaluait la capacité du PET-CT avec 18F-FDG à distinguer les plaques carotidiennes stables des instables à la lumière de 14 études, soit 539 patients (268 symptomatiques et 271 asymptomatiques) sur la période 2001-2017. Les plaques symptomatiques fixent plus le traceur que les plaques asymptomatiques (différence moy. : 0,94 ; IC 95 % : 0,58-1,30 ; p < 0,0001). Les résultats sont corrélés dans les études avec l’analyse histologique. Cette étude nous fait rentrer dans l’ère de l’imagerie moléculaire. Le PET-CT pourrait donc servir chez les patients ayant fait un AVC pour déterminer si la lésion carotidienne est en cause. Pour les lésions asymptomatiques, l’intérêt est moins clair. Chowdhury MM et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 ; 56 : 172-79. Anévrisme des artères rénales : l’embolisation isolée du sac est une méthode intéressante Les anévrismes de l’artère rénale (AAR) symptomatiques (HTA, douleur, hématurie) ou découverts fortuitement sont accessibles au traitement endovasculaire par embolisation du sac, embolisation de la branche ou stenting (± couvert) et embolisation. Jusqu’à présent peu d’études ont évaluées ces traitements. Dans cette série rétrospective portant sur 14 années, deux groupes traités soit par embolisation du sac (G1, n = 28), soit par embolisation du sac et de la branche (G2, n = 24) étaient comparés. Le diamètre moyen des AAR était comparable (G1 = 26 mm et G2 = 31 mm, NS). La majorité (68 %) des AAR dans le G1 concernait le tronc principal de l’artère rénale à l’inverse de G2 où 54 % des AAR concernaient une branche de second ordre. Il n’y a eu ni décès ni rupture mais plus d’insuffisances rénales et d’infarctus rénaux dans le G2. Dans le G1, on notait plus d’endofuites immédiates mais qui s’amendaient lors du suivi ; il n’y a eu qu’une seule procédure complémentaire. Les limites de l’étude étaient un nombre important de perdus de vue (15 %), l’absence de comparaison entre les 2 techniques (le choix de la technique variait selon la morphologie et la localisation de l’AAR) ou avec la chirurgie. L’embolisation isolée du sac est une méthode intéressante mais d’avantage d’évaluation du traitement des AAR situés à la bifurcation de l’AR principale apparaît nécessaire. Tang H et al. J Vasc Surg 2018 ; 68 : 451-8. Chirurgie carotidienne : éversion versus ciel ouvert, un débat obsolète ?... ou pas ! La chirurgie ouverte des lésions de la bifurcation carotidienne consiste en une éversion (E) ou une endartériectomie conventionnelle (C). Cette dernière peut faire appel à une fermeture par patch (CP) ou directe (CD). Ce travail de comparaison de E et C a déjà été fait en 2001 sur environ 2 000 patients et ne retrouvait pas de différence. Il a été mis à jour en 2011 sur 8 500 patients et retrouvait un bénéfice significatif de E par rapport à C. Les résultats des précédents travaux étant contradictoires, ce travail réactualise cette fois sur près de 50 000 patients (5 essais randomisés et 20 études observationnelles) et met d’accord ses prédécesseurs. Le verdict : L’E apporte un bénéfice significatif par rapport à la C en termes d’AVC, décès, décès/AVC (p < 0,0001) et de resténoses tardives (p = 0,004). Ces bénéfices, en dehors des hématomes cervicaux (moins avec E) disparaissaient lorsque la comparaison se faisait entre E et CP. Éversion ou ciel ouvert, peu importe tant qu’on patche ! Paraskevas I et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 ; 55 : 465-73 Dispositifs de fermeture percutanés : pour ou contre ? Les dispositifs de fermeture percutanée (DFP) sont de plus en plus utilisés(> 7 millions par an, marché de 1 MD). Les DFP apportent un gain de temps mais également moins de complications propres par rapport à la compression manuelle (CM). L’équipe de chirurgie vasculaire de Portland a sélectionné sur les 10 dernières années les 34 études les plus pertinentes comparant les DFP entre eux ou à la CM dans des contextes allant de la ponction veineuse à la pose d’endoprothèses aortiques en passant par la coronarographie. La CM reste encore le gold standard. Les DFP comprennent ceux qui rapprochent les berges du point de ponction activement, passivement et les systèmes hémostatiques externes (figure et tableau). Les DFP montrent leur absence d’infériorité par rapport à la CM : ils diminuent le temps d’hémostase et améliorent le vécu des patients. Un doute persiste sur un surrisque d’infection, de complications ischémiques et de réinterventions d’autant que les études portent majoritairement sur des procédures de cathétérisme cardiaques où les artères fémorales sont moins « malades ». Après pose d’endoprothèse ou TAVI, les DFP étaient associés à moins de complications liées à la cicatrisation mais plus de faux anévrismes. D’autres évaluations sont nécessaires. Figure. A : DFP rapprochant activement les berges (StarClose®, Abbott Vascular). B : DFP passif (AngioSeal™, St Jude Medical). C : Compression externe (FemoStop™, St Jude Medical). Noori VJ, Eldrup-Jørgensen J. J Vasc Surg 2018 ; 68 : 887-99. Le traitement endoveineux accélère la cicatrisation L'insuffisance veineuse peut être à l'origine des ulcère veineux. La chirurgie associée à la compression mécanique a montré son intérêt sur la diminution du taux de récidive des ulcères par rapport à la compression mécanique (C) seule. Qu'en est-il du traitement endoveineux (E) ? Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé, regroupant 20 centres (Royaume-Uni), et ayant inclus 450 patients. 224 recevaient le traitement C + E précocement (dans les 2 semaines), 226 recevaient C et E plus tard (après 1 à 6 mois). Le traitement E pouvait être le laser, la radiofréquence, la sclérothérapie à la mousse ou une association des 3. Une partie importante de la population évaluée initialement a été exclue en particulier du fait de la présence d'un ulcère évoluant depuis plus de 6 mois. Chez les patients retenus, C + E réalisé précocement diminuait significativement le délai de cicatrisation par rapport à C + E réalisé plus tardivement ou C seul (56 vs 82 j ; p = 0,001). Les scores de qualité de vie étaient similaires. Gohel MS et al. N Engl J Med 2018 ; 378 : 2105-14. Dépistage des AAA chez les femmes : un sujet complexe ! Au Royaume-Uni, un tiers des décès pour rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) surviennent chez les femmes. Chez l’homme, le dépistage des AAA après 65 ans ou plus par écho- Doppler, a montré un bénéfice en termes de mortalité et une rentabilité en termes de coût. Ce n’est pas le cas chez la femme. Un modèle de simulation a été implémenté à partir d’un regroupement de bases de données. Les auteurs ont comparé deux groupes théoriques de population de femmes l’un ayant un dépistage et l’autre non. La mortalité liée à l’AAA, le gain en espérance de vie, la qualité de vie, le coût-efficacité pour différents scénarios faisant varier l’âge de dépistage, le seuil de diagnostic de l’AAA, le seuil chirurgical ont été analysés. Pas de réponse, mais une idée Pour les hommes, un écho-Doppler systématique après 65 ans avec seuil diagnostique de l’AAA de 3 cm réduit la mortalité liée à l’AAA de 18 % (65-75 A) et de 6 % (65-95 A) pour un coût-efficacité de 7 400 £. Moins de 700 examens permettent de sauver une vie. Chez les femmes, le même protocole réduirait la mortalité de 7 % et 3 900 examens seraient nécessaires pour éviter un décès lié à l’AAA. La meilleure alternative (dépistage à 70 ans, seuil diagnostique à 2,5 cm) : réduction de 12 % avec 1 800 examens nécessaires pour sauver une vie. Le coût-efficacité passait de 30 000 à 23 000 £ d’un scénario à l’autre. À retenir Le dépistage des AAA chez la femme n’est pas rentable mais on se base sur des critères erronés. Il faut améliorer la connaissance de l’histoire naturelle des AAA chez la femme (prévalence en particulier), afin de pouvoir statuer. Sweeting MJ et al. Lancet 2018 ; 392 : 487-95. Le percut moins cher ! L'abord percutané dans le traitement endovasculaire des AAA (pEVAR) est associé à des suites plus rapides sans plus de complications chez les patients sélectionnés par rapport à l'abord chirurgical (cEVAR). Mais il fait appel à des dispositifs coûteux. L’objectif de cet essai randomisé était d’évaluer la durée de l'abord, le coût, les complications et la douleur chez 50 patients pEVAR et cEVAR, chaque patient recevant les deux. L'accès avec pEVAR était plus rapide (11 min vs 25 min ; p < 0,0001). Le coût était moindre (560 € vs 675 ; p = 0,016). Il y avait moins de douleurs et moins de complications locales (hématomes) avec pEVAR. Néanmoins, malgré une forte sélection des patients, une conversion pour cEVAR a été nécessaire dans 6 cas (12 %). Verdict : le coût ne semble pas être un argument pour choisir pEVAR ou cEVAR mais la sélection des patients éligibles (calcifications, obésité, tortuosités iliaques), oui ! Uhlmann ME et al. J Vasc Surg 2018 ; 68 : 384-91. "Publié dans L'Interventionnel"

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