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Vasculaire

19 sep 2017

Artère poplitée piégée

Gabrielle SARLON-BARTOLI, Michel-Alain BARTOLI, Pierre-Edouard MAGNAN, Chirurgie et médecine vasculaire, CHU La Timone, Marseille.

Il s’agit d’une compression de l’artère poplitée par anomalie de son trajet ou par insertion musculaire anormale au niveau des condyles fémoraux. La première description date de 1879 par Anderson Stuart, étudiant en médecine et la première cure chirurgicale a été réalisée en 1959 par le Dr Hamming. C’est une pathologie rare dont l’incidence reste inconnue : 3,5 % de pièges anatomiques ont été retrouvés sur une étude postmortem.

Anatomie   Les muscles impliqués dans la genèse du piège poplité sont : le gastrocnémien médial, le plantaire grêle et le muscle poplité. Des bandelettes fibreuses anormales peuvent aussi croiser l’artère (figure 1). 1 : Artère poplitée 2 : Plantaire grèle 3 : Nerf sciatique poplité interne 4 : Nerf sciatique poplité externe 5 : Gastrocnémien latéral 6 : Soléaire 7 : Muscle poplité 8 : Gastrocnémien médial Figure 1. Anatomie.  Formes cliniques   Il y en a deux : le piège poplité anatomique et le piège fonctionnel (figure 2). Figure 2. Anomalie du gastrocnémien médial. Le piège anatomique Il est défini par une anomalie anatomique clairement identifiée par l’imagerie. Il est à l’origine de lésions artérielles avec un risque d’amputation. Le terrain est un homme (3/4) de 40 à 50 ans plutôt sédentaire. Les symptômes sont une claudication sévère, voire un tableau d’ischémie aiguë ou critique avec une atteinte artérielle diagnostiquée en écho-Doppler.   Le piège fonctionnel Il appartient à un cadre nosologique plus difficile avec une compression sans anomalie anatomique visible au repos. Il est présent chez 30 à 50 % des patients de façon asymptomatique avec un risque artériel méconnu mais qui semble très faible. Le terrain est un homme ou une femme (1/1) de 20 à 30 ans, sportif et même de haut niveau (course) avec une claudication pour des efforts importants et un écho-Doppler artériel strictement normal.   Diagnostic    Il passe par un interrogatoire poussé et la clinique : examen des pouls, réalisation des manœuvres dynamiques occasionnant la disparition des pouls, recherche de lésions cutanées sur les orteils, température cutanée, mesure de l’index de pression systolique (IPS), palpation des reliefs osseux à la recherche de points douloureux (fracture de fatigue). S’y associe une épreuve de marche ou une course sur tapis roulant avec prise des IPS avant et après effort. Les diagnostics différentiels sont : le syndrome de stress tibial médial, une fracture de fatigue, un syndrome des loges (tableau). Paraclinique   L’écho-Doppler  Il permet de faire le bilan lésionnel artériel et veineux. Il permet d’analyser les structures musculaires présentes au niveau du creux poplité, et d’effectuer les manœuvres dynamiques (figure 3). Il permet également une étude dynamique « pondérée » en cas de piège fonctionnel, en visualisant la compression extrinsèque pour des efforts d’intensité différente. Les manœuvres sont actives, le patient peut être sur la pointe des pieds (100 % d’effort) ou en décubitus ventral et pousser contre un mur (25 % d’effort). Figure 3. Écho-Doppler.  L’IRM  Elle est excellente pour l’exploration musculaire, mais les manœuvres dynamiques pour l’angiographie sont difficiles car le délai d’acquisition d’images est long. Elle permet également l’évaluation du lit vasculaire et est plutôt adaptée aux pièges anatomiques.   L’angioscanner  Il a notre préférence, les acquisitions se font en position neutre, flexion plantaire et flexion dorsale, et acquisition rapide des séquences lors des manœuvres forcées (figure 4).  L’imagerie vasculaire est ici excellente, chez ces patients aux artères peu calcifiées. Figure 4. Angioscanner : flexion plantaire.  L’artériographie  De moins en moins utilisée pour le diagnostic, elle garde toute sa place en cas de nécessité de revascularisation distale (figure 5). Figure 5. Artériographie.  Traitement   Le piège anatomique  Le traitement est systématique en cas de piège anatomique, sauf si l’artère est occluse. Il consiste en une myotomie souvent associée à une restauration artérielle (greffe veineuse). La voie d’abord est en baïonnette (figure 6). On retrouve de très bons résultats fonctionnels (figure 7). Figure 6. Le piège anatomique. Figure 7. Classification des pièges anatomiques : type III. Le piège fonctionnel  Il n’y a pas d’indication chez les sujets asymptomatiques. Il est réservé aux formes sévères avec occlusion complète lors des manœuvres dynamiques et chez les patients très invalidés (figure 8).   Figure 8. Piège fonctionnel : traitement.    Il consiste, selon nous, en une résection de la partie proximale du gastrocnémien médial et, en fonction du scanner, de la partie proximale du gastrocnémien latéral, du plantaire grêle et du muscle poplité. Les résultats fonctionnels sont plus mitigés avec des récidives et des améliorations partielles. Certains étudient l’injection de toxine botulinique. Le syndrome de l’artère poplitée piégée se divise en deux entités cliniques bien distinctes : le piège anatomique et le piège fonctionnel. Il s’agit d’une pathologie rare, de diagnostic difficile surtout en cas de piège fonctionnel. L’étude dynamique est indispensable. La prise en charge chirurgicale donne de très bons résultats pour les pièges anatomiques et des résultats plus mitigés pour les pièges fonctionnels.  

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