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Chirurgie

21 sep 2014

Effets de la chirurgie de l'obésité sur la mortalité cardiovasculaire

C. CARETTE, L. MUZARD, A. RADU, C. BARSAMIAN, S. CZERNICHOW, Unité de nutrition, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, N. VEYRIE, J.-L. BOUILLOT, Unité de chirurgie digestive et métabolique, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt

De nombreuses études épidémiologiques ont montré que l’obésité et son cortège de facteurs de risque cardiovasculaire sont associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires(1,2). Si la perte de poids entraîne une amélioration de tous les facteurs de risque cardiovasculaire, elle a été paradoxalement associée à une augmentation des événements cardiovasculaires dans certaines études, y compris chez des patients en surpoids ou obèses(3) ; cet effet inattendu est attribué à la difficulté de différencier perte de poids volontaire et involontaire, cette dernière étant considérée comme responsable du surcroît d’événements ou de mortalité(4) 
Cependant, quel que soit l’effet cardiovasculaire de la perte de poids, un des problèmes cliniques auxquels les médecins sont confrontés est la difficulté à atteindre une perte de poids satisfaisante et de la conserver.

  Une étude prospective et contrôlée en cours, Look AHEAD, examine la relation à long terme entre prise en charge médicale « intensive », perte de poids et événements cardiovasculaires chez des patients obèses et diabétiques de type 2. Les résultats à 4 ans n’ont pas permis pour le moment de montrer un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire(5). Sur le plan pharmacologique, de nombreuses molécules ont été retirées du marché de l’obésité en raison d’un rapport bénéfice/risque insuffisant, voire négatif, notamment sur le plan cardiovasculaire, comme la sibutramine(6). Ainsi, en France, une seule molécule est sur le marché, l’orlistat, dont l’efficacité est limitée, puisque seulement 20 % des patients traités arrivent au bout d’un an à perdre au moins 10 % de leur poids(7). Il n’existe pas de données sur une amélioration éventuelle du risque cardiovasculaire sous orlistat, hormis la diminution de l’incidence du diabète dans l’étude XENDOS(8). C’est dans ce contexte qu’intervient la chirurgie bariatrique de l’obésité avec un bénéfice important sur la perte de poids à long terme et sur la mortalité(9,10), comme le montrent les résultats de l’étude suédoise SOS (Swedish Obese Subjects)(11). Étude SOS L’étude suédoise SOS a changé la vision de la chirurgie bariatrique et du traitement de l’obésité. Il s’agit d’une étude prospective, contrôlée, mais non randomisée, toujours en cours, qui a comparé une prise en charge « standard » de l’obésité à la chirurgie bariatrique chez 2 010 patients obèses opérés. Dans cette étude, il a été réalisé 18,7 % d’anneaux gastriques ; 68,1 % de gastroplasties verticales et 13,2 % de by-pass gastriques. Les premiers résultats importants ont été publiés en 2007 et ont montré un bénéfice majeur de la chirurgie sur la perte de poids et la mortalité à 10 ans(11). Les dernières analyses publiées dans le JAMA en 2012 portent sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) à 15 ans(12). À l’inclusion, les patients avaient une obésité définie par un IMC ≥ 34 kg/m2 chez les hommes et ≥ 38 kg/m2 chez les femmes. Après une durée médiane de 15 ans, la perte de poids était de 16 % dans le groupe opéré versus 1 % dans le groupe contrôle, et la prise en charge chirurgicale était associée à une réduction nette de la mortalité cardiovasculaire (28 décès chez les 2 010 patients opérés versus 49 dans le groupe de 2 037 contrôles, HR = 0,47 ; IC 95 % [0,29-0,76]). De plus, le nombre de premiers événements cardiovasculaires (IDM et AVC) était réduit dans le groupe opéré (199 événements) par rapport au groupe contrôle (234 événements, HR = 0,67 ; IC 95 % [0,54-0,83]). Ce bénéfice à long terme persiste malgré une surmortalité dans les 90 jours qui suivent le démarrage de l’étude dans le groupe opéré (5 décès versus 2 décès) et 13 % de complications postopératoires. Autres études disponibles Auparavant deux grandes études avaient déjà montré un bénéfice de la chirurgie bariatrique sur la mortalité et le nombre d’événements cardiovasculaires, mais leur caractère rétrospectif rendait leur interprétation limitée(13,14). Dans l’étude d’Adams, et al., qui comparait la mortalité d’origine cardiovasculaire chez 7 925 patients opérés d’un by-pass gastrique avec le même nombre de sujets contrôles, le HR était à 0,51 (IC 95 % [0,54-0,83]) à 7 ans, ce qui est comparable aux résultats de SOS. L’intérêt de cette étude, en dehors du nombre très important de patients inclus, est qu’elle portait sur des patients opérés d’un by-pass gastrique, intervention de type restric tif et malabsorptif, qui est l’intervention chirurgicale la plus efficace sur la perte de poids, mais qui n’avait été pratiquée que chez 13 % des patients, soit seulement 37 patients à 15 ans dans SOS. En conclusion Alors que les traitements classiques non chirurgicaux (changement de mode de vie, diététique, activité physique et médicaments) n’ont jamais pu montrer de bénéfice en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire dans l’obésité sévère ou massive, il existe maintenant quelques données qui suggèrent un bénéfice de la chirurgie de l’obésité(12-14). Les résultats de ces études doivent être tempérés par leur caractère purement observationnel et rétrospectif pour deux d’entre elles, sachant qu’elles comparent l’efficacité de procédures chirurgicales différentes (anneau gastrique et by-pass gastrique, notamment). De plus, même si le nombre d’événements et la mortalité cardiovasculaires semblent diminués, cette réduction reste modeste en valeur absolue dans les trois essais. L’étude SOS n’a pas non plus permis de répondre définitivement à la question concernant l’effet éventuel de la perte de poids proprement dite, car si le groupe opéré présente une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire, celle-ci n’était pas corrélée à la perte de poids induite par la chirurgie. D’ailleurs, une valeur plus élevée de l’IMC n’était pas associée à une réduction plus importante du nombre d’événements cardiovasculaires à l’inverse de l’insulinémie, ce qui laisse penser que le bénéfice de la chirurgie serait plus important, non pas chez les patients les plus obèses, mais chez ceux qui seraient les plus insulinorésistants.   Des critiques fusent contre l’utilisation de l’IMC comme critère de décision pour la chirurgie bariatrique, car il n’est pas un bon indicateur de la composition corporelle(15).   Une étude française, DiabSurg, est en cours afin de montrer un éventuel bénéfice du by-pass gastrique sur la mortalité chez des patients diabétiques avec un IMC plus bas (à partir de 30 kg/m2) que celui qui est communément admis pour pratiquer une chirurgie, avec l’idée que les patients ayant un syndrome métabolique sont ceux qui présentent le risque cardiovasculaire le plus important et qui bénéficieraient le plus de la chirurgie bariatrique(16). Des études futures devront prendre en compte le traitement des autres facteurs de risque des patients obèses et, par exemple, s’assurer que les objectifs concernant la pression artérielle et le LDL-cholestérol sont atteints avec les moyens thérapeutiques appropriés dans les groupes sujets opérés et sujets contrôles. Dans l’étude SOS, les patients qui n’étaient pas opérés étaient suivis dans les centres de santé habituels suédois, et il n’est pas certain qu’ils aient bénéficié d’une prise en charge intensive. Un des enjeux majeurs serait de confirmer l’effet protecteur cardiovasculaire éventuel de la chirurgie bariatrique dans des conditions telles que tous les patients opérés ou non bénéficient de la même agressivité thérapeutique pour obtenir un contrôle optimal de leurs facteurs de risque.

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