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Vasculaire

Publié le 22 mai 2013Lecture 5 min

Le sauvetage des membres inférieurs : les frontières sont repoussées

M. DI PRIMIO, G. ANGELOPOULOS, M. SAPOVAL, Service de radiologie interventionnelle, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Il y a encore 10 ans, la communauté médicale et chirurgicale pensait que le traitement endovasculaire des vaisseaux tenait de l’hérésie. Aujourd’hui encore, il existe des résistances dans ce domaine alors que de plus en plus de papiers paraissent dans la la littérature qui qui sont en faveur du traitement endovasculaire pour les axes jambiers dans le cadre de l’ischémie critique (IC).

L'avantage principal de ces techniques endovasculaires est une morbi-mortalité moindre pour les patients avec IC comparativement au traitement chirurgical classique(1,2). L’objectif principal de ces gestes est d’obtenir la cicatrisation des lésions tissulaires et donc d'augmenter la qualité de vie. Il n’est pas correct de parler de perméabilité dans ces gestes en revanche, il est opportun de parler de taux de sauvetage de membre. Pour avoir des résultats cliniques satisfaisants, l’objectif est de donner un flux direct au pied. Si ce flux n’est pas obtenu, on peut considérer qu’il y a échec du geste endovasculaire(3). Si un patient est pris tardivement, le geste endovasculaire peut réduire l’extension de l’amputation. De plus, il est observé que la survie des patients revascularisés est plus importante comparée à la survie de ceux qui ne le sont pas (p = 0,009)(3). Plusieurs études montrent que les résultats de la prise en charge endovasculaire des patients avec ischémie critique sont excellents avec des taux de sauvetage de membres qui dépassent les 90 %(4-7).   Quels patients revasculariser ?   Depuis les années 1970, il est possible mesurer la pression capillaire artérielle en oxygène en utilisant un dispositif non invasif. Ce système consiste en l’installation d’une électrode hermétique sur la peau chauffée à 44 °C (TcPO2). La présence d’œdèmes peut fausser les résultats(8). Faglia et son équipe ont démontré la corrélation entre les résultats obtenus avec la TcPO2 et le risque d’amputation (tableau 1)(9) Devant des plaies de > 5 cm2, on note une perte de chance de cicatrisation même avec le meilleur traitement médical. La chance de cicatrisation réduit encore si on associe aussi l’infection(7).     Armstrong et al. ont proposé une classification des lésions du pied en mettant qui établit un rapport entre la profondeur de la plaie et la condition ischémique et infectieuse de celle-ci. En fonction du stade, il est possble d’évaluer le risque d’amputation (tableau 2)(10).   Techniques conventionnelles    Les techniques définies comme conventionnelles sont la recanalisation intraluminale et sub-intimale (figure 1). Dans la littérature, on retrouve un taux de succès lorsque ces techniques sont utilisées de 83 %(6). Cependant, comme dans notre centre, si la population de patients traités n’est pas soigneusement sélectionnée, ce chiffre peut baisser, même de façon importante.   Figure 1.  Patient de 68 ans avec une ischémie critique sévère (stade 4). Ce patient avait une occlusion des trois axes de jambe. Une recanalisation de l’artère tibiale antérieure et péronière a été effectuée avec la technique intraluminale et une recanalisation de la tibiale postérieure avec la technique sous-intimale. Comment augmenter la faisabilité ?   Afin de réduire au minimum le taux d’échecs, en cas d’échec de la recanalisation par une technique intraluminale ou sub-intimale ou d’impossibilité à recanaliser l’axe jambier qui a un lit d’aval, on peur avoir recours à des techniques non conventionnelles : • la double approche ; • le loop technique ; • L’angioplastie transcollatérale.   La double approche L’utilisation de la double approche se fonde sur le rationnel suivant : souvent, la recanalisation rétrograde est plus facile à effectuer que la recanalisation antérograde et, avec cette technique, il est impossible de ne pas retrouver la bonne lumière distale car le cathéter est introduit directement dans le vrai chenal dans une portion circulante distale(10).   Elle nécessite la ponction d’un axe artériel tibial afin de pouvoir recanaliser une occlusion « à l’envers ». Indications : il y a 3 différentes situations dans lesquelles il est nécessaire d’effectuer une double approche (figure 2) : • l’occlusion de l’artère poplitée ou plus haute qui ne peut pas être passée par voie antérograde (figure 3). • l’occlusion du vaisseau cible dès son origine sans moignon cathéterisable ; • la présence d’une collatérale hyperdéveloppée qui mime le parcours d’un vaisseau tibial.   Figure 2. Situations nécessitant une double approche. Figure 3.  Patient de 72 ans avec une ischémie critique sévère (stade 4). Ce patient avait une occlusion de la péronière et de la tibiale postérieures. On a effectué une recanalisation sous-intimale de l’artère tibiale antérieure et avec réalisation du loop technique. Le contrôle final montre la prise de contraste même par les artères interdigitales. Le loop technique Il peut être utile en cas de nécessité d’améliorer la perfusion très distale (interdigitales) du pied. Ce loop permet de mieux rétablir les connexions manquantes au niveau des orteils et du talon (figure 4)(5).   Figure 4. Patient de 73 ans, avec une amputation trans-métatarsienne qui ne cicatrise pas. Sur l’artériographie, on visualise seulement la péronière comme axe perméable, multi-sténosée. On recanalise la tibiale antérieure. En recanalisant la tibiale postérieure, une effraction de la paroi artérielle se produit ; pour reprendre la tibiale postérieure, il faut changer de stratégie et recanaliser à contre-courant  en passant par une collatérale perforante venant de la péronière. Cette stratégie a permis de dilater la tibiale postérieure et l'artère péronière. Le contrôle final montre 3 axes de jambe perméables jusqu’au pied.   L’angioplastie transcollatérale (figure 4) Cette technique est très similaire à celle utilisée dans la recanalisation rétrograde d’une interventriculaire au niveau coronarien. Elle sert à mieux cibler l’entrée de l’occlusion (parfois difficile à visualiser) et donc à raccourcir les tentatives de pénétration avec les guides spécifiques (technique du kissing-wire). Elle permet aussi en dilatant une collatérale de rediriger le flux sanguin au niveau de la lésion en suivant le concept de distribution en angiosomes(11).   Gandini et al. ont rapporté leur expérience en utilisant les techniques alternatives pour augmenter la faisabilité et le succès du geste en reportant un succès technique à 96 % et un taux de sauvetage de membre à 6 mois de 83 %(12).   Conclusion   Dans le traitement endovasculaire de l’IC, l’utilisation des techniques alternatives peut augmenter de façon importante le succès technique et clinique, même pour des cas extrêmes et des lésions complexes.  "L'Interventionnel : publication avancée en ligne."

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