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15 juin 2020

Traitements endovasculaires des lésions oblitérantes des artères digestives

Patrick FEUGIER, service de Chirurgie vasculaire et endovasculaire, Lyon Sud, Groupement Hospitalouniversitaire Lyon Sud

Bien que dans certains cas, la chirurgie ouverte de revascularisation des artères digestives reste la thérapeutique de choix, le traitement endovasculaire des lésions oblitérantes s'est peu a peu imposé comme traitement de première intention. Ceci est particulièrement vrai pour ce qui est du traitement de l'ischémie mésentérique chronique (IMC). En effet, depuis le premier cas d'angioplastie de l'artère mésentérique supérieure (AMS) publié par Furrer et Gruntzig en 1980, puis le premier stenting mésentérique, les techniques endovasculaires se sont standardisées, les biomatériaux se sont améliorés, les résultats à moyen et long termes se sont affinés(1, 2).

Nous n’aborderons pas volontairement dans cet article les traitements endovasculaires des anévrismes des artères digestives et de leurs branches, les traitements des malformations artérioveineuses, des lésions veineuses, ainsi que du ligament arqué, pour nous focaliser sur ceux des atteintes sténosantes (athérome, dysplasie, dissection, etc.) et de leurs spécificités. Particularités de la vascularisation mésentérique La vascularisation du tube digestif repose comme nous le savons, sur quatre axes vasculaires : le tronc coeliaque (TC), l’AMS, l’artère mésentérique inférieure (AMI) et les artères hypogastriques. Les quatre étages vasculaires sont le plus souvent richement anastomosés entre eux, ce qui explique la discordance fréquente entre la sévérité de l’atteinte artérielle et la clinique. Les variations anatomiques sont fréquentes notamment en ce qui concerne l’origine des artères viscérales et la division du TC(3). L’AMS représente l’artère cible principale d’une revascularisation, lorsque cela est possible (grade I, B). Tout d’abord fixée à son ostium aortique, puis dans son court trajet rétropancréatique, l’AMS est mobile lorsqu’elle s’engage dans le mésentère et suit les mouvements respiratoires, à l’origine de possibles contraintes. Son obliquité en bas et en avant est également variable. Elle doit être prise en considération pour le repérage et l’abord radiologique de profil. Enfin, l’atteinte athéromateuse s’étend le plus souvent de la paroi aortique aux premiers cm de l’AMS, sans dépasser la première anse jéjunale(4). Ceci permet d’envisager un stenting protégé précis, court, combinant à la fois un biomatériau à force radiaire importante, puis plus en distalité, un stenting plus souple de type autoexpansible. Les caractéristiques anatomiques qui affectent la sélection du traitement endovasculaire comprennent le diamètre des vaisseaux, l’étendue de la sténose ou de l’occlusion, la présence d’une lésion en tandem ou associée, le degré de calcification et l’étendue de la collatéralisation. Techniques endovasculaires Le traitement endovasculaire des artères digestives peut être isolé ou associé au traitement endoluminal d’une lésion aorto-iliaque ou rénale. Il est le plus souvent conditionné aux résultats d’un examen écho-Doppler, d’une angio-TDM dédiée et/ou d’une angio-IRM. La stratégie opératoire va être fonction des artères cibles à traiter, de leur anatomie, du type de la lésion oblitérante, de l’étendue des calcifications. Procédure parfois difficile, elle suit cependant un raisonnement maintenant parfaitement bien codifié. 1er temps : choix de la voie d’abord Dès l’accès vasculaire sécurisé, une héparinothérapie (50 UI/kg) ainsi que la mise en place d'un traitement antiagrégant plaquettaire sont faites par voie veineuse. • Voie fémorale ou rétrograde De part sa simplicité sous anesthésie locale, sa faible morbidité, elle est proposée en première intention. Le capteur plan est positionné d’un côté ou de l’autre du patient, de manière à obtenir le meilleur profil sans être gêné par les bras du patient ou la table. La stabilité du système est assurée par un introducteur long, armé de 6-7 F. L’utilisation de cathéters angulés en 4 ou 5 F (Simmons, Cobra, RDC, etc.) offre un bon appui sur la paroi aortique opposée, facilitant le geste de franchissement de la lésion sténosante. L’utilisation de cathéter guide est également une option. • Voie antérograde : axillaire, humérale, radiale Si certaines équipes la préfèrent de principe, elle reste d’indication lors de l’impossibilité ou de l’échec de la voie rétrograde (angulation de l’origine de l’artère trop prononcée : angle aortomésentérique < 30°). La voie radiale est utilisée de manière exceptionnelle. Elle nécessite du matériel adapté (plateforme en 0,014’’). Ces voies exposent aux complications thromboemboliques vertébro-basilaires voire carotidiennes, si une voie droite est retenue. Elle demande une vérification de la crosse de l’aorte et de l’aorte thoracique. Le positionnement d’un introducteur long armé, de 6-7 F aide à la stabilité du geste. Les accès au TC et à l’AMS sont dans l’axe. Le manque d’appui sur le mur aortique opposé peut être limité par l’utilisation d’un cathéter de type MP multipurpose. Le capteur plan est ici positionné à droite du patient (si abord huméral gauche), pour à la fois ne pas être gêné par le générateur et pouvoir visualiser les écrans. • Voie rétrograde directe des artères digestives Cette technique peut être réalisée pour le TC et/ou l’AMS (ROMS pour retrograde open mesenteric stenting)(5). Elle oblige une ouverture abdominale et la dissection de l’artère cible ou de l’une de ses branches. Cependant, cette technique fréquemment utilisée dans le cadre des ischémies mésentériques aiguës, obligeant un regard sur le tube digestif, facilite la recanalisation du fait du support important(6). Elle peut également être proposée en cas d’échec des autres voies d’accès(7). La technique est parfaitement codifiée(8). Elle utilise des plateformes 0,035’’. L’introducteur doit être cependant long afin de s’éloigner le plus possible de la source d’irradiation. L’installation du patient, des écarteurs est fondamentale. La vérification du bon positionnement du guide hydrophile dans la lumière aortique est nécessaire. Le stenting ostial est protégé. La récupération du guide à partir d’une voie fémorale ou brachiale (technique du téléphérique) est un artifice en cas de difficulté de recanalisation. 2e temps : l’angiographie de repérage ou diagnostique L’accès à une salle permettant la fusion d’images aide à la localisation des ostia. Néanmoins, une aortographie est le plus souvent nécessaire. Le sizing préopératoire a ici son bénéfice pour définir les angulations optimales du capteur plan. L’acquisition à cadence rapide avec des temps tardifs, va permettre le repérage du mur aortique (cf. calcifications), la visualisation de l’axe d’aval notamment lors de la prise en charge d’une thrombose, le repérage des branches collatérales ainsi que des voies de suppléance. La qualité de la scopie réalisée de profil, doit être optimisée tout en cherchant à réduire au maximum le débit-dose (cf. volets, cadence, projections en regard, etc.). 3e temps : franchissement de la lésion (figure) Figure : A et B : Images scannographiques d'une lésion ostiale et tronculaire, chez un patient souffrant d'IMC (atteinte tritronculaire avec sténose serrée du TC sur plaque calcifiée ostiale). C et D : Contrôle scannographique à 18 mois. Revascularisation AMS isolée par voie humérale gauche (stent Advanta™, Getinge). L’introducteur est positionné à quelques cm de l’artère cible. À l’aide de l’extrémité du cathéter porteur adapté (le plus souvent en appui sur la paroi aortique opposée), la paroi antérieure aortique est explorée. Dans les sténoses postostiales, l’extrémité de la sonde s’engage alors dans l’ostium. Dans les lésions ostiales, notamment associées à de volumineuses calcifications ostiales aortiques, la recherche de la lumière artérielle digestive ou de l’axe de la thrombose est plus difficile. La lésion est franchie en 1re intention par le guide hydrophile 0,035’’ en J. Ce franchissement peut être aidé en cas de recanalisation par un support hydrophile 4 F, de bas profil (sonde, ballon de 20 mm de long). Le guide est positionné en distalité dans le tronc pour offrir une stabilité optimale, en veillant à ne pas créer de perforation artérielle distale, qui pourra nécessiter une embolisation supra-sélective secondaire. On veillera à toujours avoir le guide dans le champ de vision, de le positionner plutôt dans l’artère splénique lors d’une procédure sur le TC. La procédure peut se poursuivre sur le guide 0,035’’. L’accès artériel peut être sécurisé par le positionnement d’un guide rigide. La plateforme 0,035’’ offre comme avantages l’existence d’une large gamme de stents sur ballon (BMS), habituellement disponibles avec la possibilité d'utiliser des stents couverts (SC, indisponibles actuellement en 0,014''), faciles d'utilisation et avec un coût modéré. Mais tout comme à l’étage rénal, les techniques rapid-exchange utilisant une plateforme en 0,014’’ ont montré tout leur intérêt au niveau des artères digestives, notamment pour le franchissement des lésions complexes. Un guide 0,014’’ est alors positionné dans l’artère cible soit en réalisant un changement de guide sur une sonde de franchissement 4 F, soit en avançant le guide 0,014’’ en parallèle du guide 0,035’’ déjà positionné. 4e temps : dilatation et stenting Le stenting primaire des lésions athéromateuses digestives n’est pas recommandé(9). Il expose au risque d’embolie distale et au risque de malpositionnement du stent (protrusion aortique trop importante, couverture d’une branche digestive). Une prédilatation à l’aide d’un ballon de 3 ou 4 mm, de bas profil, permet ensuite de positionner l’introducteur au-delà de la sténose pour effectuer un stenting protégé, précis de la lésion ostiale. Ces dernières sont traitées par l’implantation d’un BMS aux dimensions adaptées, préalablement défini. Il doit dépasser dans la lumière aortique de 2 à 4 mm, afin de limiter les resténoses ostiales par manque de couverture de la lésion (figure). Ce débord aortique pourra être flairé en fin de procédure, afin de faciliter un cathétérisme itératif futur, d’améliorer l’hémodynamique. Pour les lésions tronculaires distales, le stenting auto-expansible (SAE) est à préférer. De moindre force radiaire et rigidité, il épouse au mieux les courbures anatomiques. Son utilisation pour réaligner une plicature sur la zone de transition entre le stent ostial et l’artère digestive native, doit être large. Il convient de favoriser l’extension du stenting dans l’artère hépatique commune en cas de lésion distale du TC. Certains auteurs ont proposé l’utilisation d’un filtre afin de réduire le risque de migration embolique(10, 11). Le contrôle angiographique final se fera par l’introducteur, de profil puis de face, en grand champ, afin de valider la levée de la sténose, de vérifier l’absence de complication distale, d’analyser les flux dans les principales branches collatérales. La présence d’un spasme artériel limité par l’utilisation de matériau en 0,014’’, peut demander l’injection intra-artérielle de dérivé nitré ou d’inhibiteur calcique(12). Certaines équipes recherchent l’existence d’un gradient de pression. Une angioplastie au ballon semi-compliant peut être utile s’il est supérieur à 12 mmHg(12). Un double traitement antiagrégant plaquettaire est préconisé dans les suites pour une durée d’au moins 3 mois, bien qu’aucune étude n’ait montré la réduction des resténoses. Techniques endovasculaires complémentaires • Thromboaspiration Cette technique peut être indiquée en complément d’un geste de recanalisation, lorsqu’une embolie distale est confirmée lors de l’angiographie finale. Dans de rares cas, elle peut être proposée dans le traitement de l’ischémie mésentérique aiguë d’origine embolique(13,14). Il est préférable de bénéficier d’un support stable dans l’artère cible (guide rigide). L’utilisation d’un introducteur à valve amovible facilite les manœuvres. Un cathéter de thromboaspiration (par exemple, Export Advance™, Medtronic) d’au moins 6 F est particulièrement adapté à ce type de manœuvre à distance. • Thrombolyse in situ En complément d’une thromboaspiration ou pour le traitement d’embolies distales sans critère de gravité digestive, la thrombolyse in situ a été proposée par quelques équipes(15-17). Elle reste marginale et décriée. Notre préférence va à l’urokinase. Matériel Comme tout traitement endovasculaire, la réussite du geste ainsi que sa sécurité réside également dans sa planification, dans l’étendue du matériel endovasculaire à disposition. La décision d’un abord axillaire et/ou brachial nécessitera du matériel long et des cathéters adaptés autres que pour une voie fémorale. Le choix pourra s’orienter vers une plateforme en 0,035’’, en 0,014’’ d’emblée ou en perprocédure. Une checklist de l’instrumentation est proposée (tableau 1). Que nous disent les résultats Les stratégies de revascularisation pour traiter l’IMC continuent d’évoluer avec le développement rapide de nouveaux dispositifs et techniques endovasculaires. Au cours de la dernière décennie, le nombre de revascularisations mésentériques a augmenté en raison de la reconnaissance des traitements endovasculaires, qui permettent une alternative thérapeutique moins invasive. Dans la plupart des centres de chirurgie vasculaire, l’angioplastie et le stenting sont devenus les principales modalités de traitement, en partie validés par le bon taux de succès technique (91 %)(18). Comparée à la chirurgie ouverte de revascularisation, la stratégie endovasculaire est associée à une diminution de la morbidité, de la durée de l’hospitalisation et du temps de convalescence. Si la mortalité à court terme est plus faible dans les suites du traitement endovasculaire (3 %), une revue de la littérature récente du traitement de l’IMC athéromateuse n’a montré aucune différence de mortalité à long terme après revascularisation ouverte ou endovasculaire (OR : 1,12 ; IC 95 % : 0,6-2,08)(19, 20). La mortalité des patients souffrant d’IMC, par un traitement endovasculaire, varie à long terme entre 6 et 21 %(21). Angioplastie seule ou stenting ? Le stenting est habituel si le résultat immédiat de l’angioplastie est imparfait (sténose résiduelle > 30 %), en cas de gradient de pression résiduelle pour certains, en cas de complication (dissection). L’efficacité immédiate sur les douleurs mésentériques de l’angioplastie simple de l’AMS est excellente (90 %)(18). Ce résultat ne se maintient cependant pas dans 1/3 des cas en raison du ressaut élastique et/ou de la resténose, qui surviennent rapidement(22). Pour Peck et al., 65 % des patients traités par angioplastie simple présentaient une resténose clinique et/ou radiologique, à 8,5 ± 1,9 mois(23) ; 28,6 % de leurs patients traités (n = 49) développaient des symptômes récurrents. Tous nécessitaient une réintervention. L’absence actuarielle de récurrence symptomatique à 36 mois était de 60,9 % ± 9,4 %. Bien qu’il n’y ait aucune comparaison prospective entre l’angioplastie simple et le stenting, la plupart des auteurs conviennent que le stenting mésentérique est indiqué pour renforcer les résultats à court terme de l’angioplastie car il s’agit souvent d’une lésion athéromateuse ostiale, calcifiée excentrée, touchant la paroi aortique, voire une occlusion chronique(23-25). Des données supplémentaires sont nécessaires afin de valider les avantages possibles des ballons à élution médicamenteuse sur cette localisation artérielle. Quel type de stenting ? Nous l’avons déjà évoqué. Par leurs propriétés physicomécaniques et leur précision d’implantation, les BMS sont préférentiellement implantés en proximal. Les SAE sont plutôt à privilégier dans les lésions distales tronculaires, les dissections, les lésions à franchissement difficile. Leur architecture à mailles serrées serait un moyen pour limiter le risque d’embolies fibrinocruoriques distales(26). Pour Ahanchi et al., les perméabilités primaires respectivement à 6 et 12 mois étaient de 86 % et 55 % pour l’AMS ; de 67 % et 18 % pour le TC (p < 0,005)(9). Ainsi, pour de nombreux auteurs, le stenting nu est associé à un taux de resténose élevé, à un taux de récidive clinique a fortiori élevé et à un taux de réintervention important dans le suivi à court terme et à moins de 3 ans(19). Forts des résultats prometteurs des SC dans d’autres localisations (essai COBEST) et devant la nécessité de traiter des resténoses parfois longues(27, 28), certaines équipes ont proposé le stenting couvert comme solution(29, 30). Il y a en effet, plusieurs avantages à utiliser un SC expansible sur ballon : un déploiement précis, son excellente force radiaire, sa possible prévention de l’embolie par piégeage des débris fibrinoplaquettaires, sa capacité de sur-dilatation au diamètre souhaité avec un raccourcissement minimal et un risque moindre de rupture artérielle. À l’inverse, ce type de stent n’a pas la flexibilité pour s’adapter à un angle aigu. Il peut couvrir les branches artérielles digestives collatérales critiques et, enfin, il ne prévient pas le risque de resténose hyperplasique à ses extrémités. Même si le BMS est le plus couramment utilisé, il n’y a pas de consensus sur le type de stent à utiliser, voire même une controverse sur le bénéfice du SC versus un BMS dans l’ICM (classe IIb)(19). Il y a très peu de séries rapportées avec un grand nombre de patients comparant BMS et SC dans cette indication (tableau 2). Ce sont des études rétrospectives, non randomisées avec un faible niveau de preuve. La plus grande étude a comparé 147 patients ayant bénéficié d’un BMS versus 42 patients ayant bénéficié d’un SC dans une artère viscérale. Le traitement par SC a montré de meilleurs résultats en termes de récidive des symptômes (10 % vs 32 % ; p < 0,002), de resténose (12 % vs 42 % ; p < 0,0002) et de réinterventions (10 % vs 42 %), après 1 an de suivi. Études en cours Les taux moindres de resténoses et de réinterventions, observés avec SC sont probablement expliqués par la barrière mécanique qu’offre un SC à la prolifération tissulaire. Néanmoins, une resténose peut être secondaire à une hyperplasie intimale sur les extrémités du stent ou à l’intérieur de l’artère native, à un effet prothrombogène du biomatériau. En outre, un long suivi est nécessaire pour déterminer les taux et les mécanismes de défaillances tardives pour chaque biomatériau. Deux études randomisées en cours vont tenter d’y répondre. L’étude néerlandaise CoBaGI associe 6 centres chirurgicaux de haute expérience dans le traitement de l’IMC (n attendu = 84). Le stenting peut concerner n’importe quelle artère digestive(31). L’étude française ESTIMEC regroupe 26 CHU. Les critères d’inclusion ne retiennent que le traitement des lésions athéromateuses, ostiales et postostiales de l’AMS (n attendu = 158 patients, suivi = 24 mois). Les indications Le traitement endovasculaire des lésions athéromateuses des troncs digestifs trouve sa place dans les cas d’ischémie mésentérique aiguë sans signe d’atteinte péritonéale (voies artérielles fémorales et/ou brachiales) ou devant bénéficier d’une chirurgie ouverte combinant une voie directe rétrograde (ROMS). Chez les patients présentant une IMC symptomatique secondaire à une atteinte occlusive pluritronculaire, une revascularisation est recommandée (grade I, B). En cas d’atteinte tronculaire unique, une revascularisation peut être envisagée (grade IIb, B), l’AMS étant l’artère cible. La plupart des rapports indiquent que l’angioplastie d’un seul vaisseau peut être suffisante. La revascularisation du TC et de l’AMI a été proposée dans les cas d’occlusion chronique de l’AMS sans possibilité de revascularisation ou sur grêle court. L’analyse de la vascularisation digestive oriente sur la stratégie de revascularisation d’un, de 2 voire des 3 vaisseaux si besoin. Le traitement endovasculaire se positionne comme le traitement de 1re intention lorsque le patient est à haut risque chirurgical, dans les complications sténosantes des revascularisations par chirurgie ouverte ou lorsqu’il existe un abdomen hostile. La revascularisation mésentérique prophylactique est également recommandée dans quelques indications, notamment chez les patients présentant une lésion sténotique sévère tritronculaire, avec un risque de décompensation ischémique aiguë ou au cours de procédures aortiques pour une autre indication (anévrisme, thrombose)(32). Y a-t-il des limites au traitement endovasculaire ? Les facteurs anatomiques qui augmentent la difficulté technique du traitement endovasculaire sont les calcifications excentriques sévères, les occlusions affleurant le mur aortique (intérêt de la voie rétrograde directe) et de longues lésions qui s’étendent dans le segment médian de l’AMS (tableau 3). Nous retenons une longueur seuil de 40 mm pour l’AMS. Le type de lésion pariétale occlusive (artérite inflammatoire, dissection étendue, neurofibromatose, etc.) peut également faire discuter une revascularisation traditionnelle ouverte, bien qu’aucune comparaison n’ait été présentée. Conclusion : les points clés Le traitement endovasculaire des lésions sténosantes endoluminales des troncs digestifs est parfaitement codifié et sûr. Ses morbidités et mortalités immédiates sont faibles, mais il expose à un taux de resténoses à 1 an significatif. Proposé chez des patients fragiles, il nécessite une surveillance régulière et doit faire admettre un taux de réintervention secondaire.

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