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05 oct 2021

Traitement des lésions occlusives fémoropoplitées - Endopontage : place du stent couvert autoexpansible GORE® VIABAHN®

Bahaa NASR, chirurgie vasculaire, CHRU de Brest

Au cours de la dernière décennie, le traitement endovasculaire est devenu le traitement préféré des lésions occlusives fémoropoplitées (FP)(1,2). Pour les lésions < 25 cm, la Société européenne de chirurgie vasculaire et endovasculaire (SCVE), recommande le traitement endovasculaire comme traitement de première intention(1). Le segment FP est souvent le siège de lésions complexes (lésions calcifiées et longues) rendant le franchissement compliqué avec des risques de rupture artérielle et de fistule artérioveineuse.

Ce segment a une contrainte supplémentaire due aux forces biodynamiques (compression longitudinale et radiale, torsion, flexion et extension) à l’intérieur du vaisseau, souvent associées à un taux élevé de fracture de stent, et de resténose liée à l’hyperplasie néo-intimale(3,4). Le traitement de ces lésions complexes (TASC II classes C et D) est devenu possible grâce à l’évolution constante des technologies et des dispositifs, entraînant une amélioration des résultats cliniques. L’utilisation d’un stent autoexpansible avec un revêtement en polytétrafluoroéthylène (endoprothèse GORE© VIABAHN©, avec revêtement bioactif PROPATEN©*, Gore) traitera les potentielles complications (rupture ou fistule), empêchera la croissance néo-intimale, notamment dans les lésions longues et complexes, et augmentera la perméabilité (tableau). 1. Les diamètres et longueurs de dispositif donnés en référence sont des valeurs nominales. 2. La compression recommandée de l'endoprothèse dans le vaisseau est environ de 5 à 20 %. 3. Pour les dispositifs de 11 et 13 mm de diamètre, la pression d'inflation du ballon ne doit pas excéder 8 atm. 4. Le dispositif de 10 mm de diamètre est compatible avec les introducteurs de 10 F suivants : introducteur AVANTI® (Cordis), Super Sheath™ (Boston Scientific), Intradyn Tear-Away (B.Braun). Ceci a été démontré dans l’étude VIASTAR(5) qui a comparé le endoprothèse GORE© VIABAHN©, aux stent autoexpansibles nus dans le traitement des lésions occlusives complexes FP. Dans cette étude, le taux de perméabilité primaire à 24 mois était significativement plus élevé dans le groupe endoprothèse GORE© VIABAHN©, (63,1 % vs 41,2 % ; p = 0,04). À noter une excellente perméabilité de l’endoprothèse 1, dans les lésions longues > 20 cm (65,2 % vs 26,7 % ; p = 0,004). La couverture des artères collatérales reste un sujet controversé, posant la problématique du risque d’ischémie aiguë lorsque le stent couvert se thrombose. Cependant, les travaux de Lensvelt et al. ont montré que les patients avec thrombose du stent GORE© VIABAHN©, revenaient à leur état clinique antérieur et sans signes d’ischémie aiguë(6). Cas clinique 1 Ce patient de 74 ans, aux antécédents de HTA traitée, de diabète non insulinodépendant et de dyslipidémie, présente des douleurs au repos (Rutherford 4). Le Doppler artériel avait mis en évidence une occlusion de l’artère fémorale superficielle gauche, avec une réentrée au niveau du canal de Hunter. L’index de pression systolique (IPS) était à 0,65. L’angioscanner a confirmé cette lésion longue de 30 cm (figure 1). Une approche controlatérale a été réalisée avec une ponction échoguidée rétrograde de l’artère fémorale commune droite. L’artériographie a confirmé l’occlusion longue de l’artère fémorale superficielle (figure 2). L’artère fémorale superficielle est perméable sur 2 cm au niveau de son ostium, permettant une recanalisation par voie antérograde. Le franchissement de la lésion a été réalisé en sous-intimal à l’aide d’un guide type stiff de 0,035’’ et une sonde NaviCross® (Terumo). Après la vérification d’une bonne réentrée en intraluminale, la préparation du vaisseau est faite par une angioplastie au ballon de 4 x 150 mm (Passeo-18, Biotronik) pendant 3 minutes en 3 fois. La lésion a été traitée par deux stents couverts (GORE© VIABAHN©) de 5 x 250 mm et 5 x 150 mm. L’artériographie de contrôle a montré un résultat satisfaisant (figure 3). Une amélioration clinique a été notée au suivi à 6 mois avec l’absence de douleurs au repos et une distance de marche illimitée (Rutherford 0). Le Doppler artériel montre une bonne perméabilité du stent sans signes d’hyperplasie néo-intimale et une amélioration de l’IPS qui est passé de 0,65 à 0,9. Figure 1. Angioscanner : occlusion longue de 30 cm de l’axe fémoropoplité. Figure 2. Artériographie du membre inférieur gauche. A : moignon de l’AFS de 2 cm ; B : occlusion longue de l’AFS et réentrée par une collatérale au Hunter. Figure 3. Artériographie de contrôle après angioplastie stenting long avec 2 stents couverts VIABAHN©. Le traitement de ce type de lésion par un stent couvert pose deux difficultés. La première est l’absence d’un moignon au niveau de l’ostium de l’artère fémorale superficielle (précision de largage et risque de couverture de l’artère fémorale profonde) et la deuxième, la présence des artères collatérales assurant la réentrée au niveau poplité. Afin d’être précis sur le traitement de l’ostium de l’artère fémorale superficielle et afin d’éviter un risque de débordement du stent couvert devant l’artère fémorale profonde, le stent couvert GORE© VIABAHN©, peut être placé 1 cm en aval de la bifurcation permettant par la suite la mise en place d’un stent sur ballon non couvert permettant une précision au largage sans risque de couverture de l’artère fémorale profonde. Dans ce cas, nous avons choisi de couvrir la collatérale. La préservation d’une collatérale est possible en assurant une réentrée en amont de la collatérale. Cependant, le contrôle de la réentrée est souvent difficile. Le risque essentiel est de passer à côté d’une dissection résiduelle qui causera une thrombose rapide. La deuxième possibilité est de réaliser un traitement mixte par un stent couvert long au niveau de l’occlusion et un court stent autoexpansible nu placé au niveau de la collatérale. Cas clinique 2 Il s’agit d’un homme de 75 ans, qui présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée, un tabagisme sevré et une obésité (IMC = 32). Sur le plan vasculaire, le patient a déjà eu une angioplastie stenting de l’artère fémorale superficielle pour une claudication du membre inférieur droit associée à une angioplastie du trépied fémoral droit selon la technique du kissing stent. Il consulte pour des douleurs à l’effort avec une distance de marche < 100 m (Rutherford 3). Le Doppler artériel décrit une occlusion du stent implanté au niveau de l’AFS, une réentrée à la sortie du stent, et une perméabilité des stents implantés au niveau du trépied fémoral. Un accès controlatéral a été réalisé avec une ponction échoguidée rétrograde de l’artère fémorale commune gauche. L’artériographie a confirmé l’occlusion longue du stent (figure 4). Afin de garantir un cathétérisme en intrastent et d’éviter un passage du guide entre le stent occlus et la paroi de l’artère, nous avons décidé de réaliser un cathétérisme rétrograde. Notre technique consiste à réaliser une ponction du stent au niveau de son extrémité distale (figure 5). Cette technique permet de sentir le franchissement des mailles du stent et garantit une recanalisation en intrastent. La réentrée se fait au niveau de l’ostium de l’AFS ou de l’AFC. Le guide est récupéré par l’accès fémoral gauche, la recanalisation de l’extrémité distale du stent est ensuite réalisée par voie antérograde. Réalisation d’une prédilatation avec un ballon de 5 x 150 mm (Passeo-18, Biotronik). L’occlusion longue du stent est traitée par deux stents couverts de 5 x 250 mm et 5 x 150 mm (GORE© VIABAHN©). L’artériographie de contrôle finale montre une bonne reperméabilisation du stent occlus (figure 6). Figure 4. Artériographie du membre inférieur droit. A : perméabilité des stents implantés au niveau du trépied fémoral ; B : occlusion longue du stent implanté au niveau de l’AFS. Figure 5. Ponction rétrograde de l’extrémité distale du stent. A : implanté au niveau de l’AFS ; B : réentrée au niveau de l’ostium de l’AFS ; C : technique du « rendez-vous » et cathétérisme de la sonde vertébrale avancée par l’accès fémoral gauche. Figure 6. Artériographie de contrôle finale. A : perméabilité du trépied fémoral ; B : perméabilité des 2 stents couverts GORE© VIABAHN©. Résultats de l’endoprothèse GORE® VIABAHN® pour les lésions occlusives fémoropoplitées De nombreuses études ont rapporté des excellents résultats à court et moyen terme de l’endoprothèse GORE® VIABAHN®, dans le traitement des lésions complexes FP. Le taux de perméabilité primaire varie entre 74 et 88 % à 1 an(5,7,8) et entre 63 et 78 % à 3 ans. Dans une étude prospective et multicentrique, Ohki et al. ont rapporté les résultats de 100 patients traités par l’endoprothèse GORE® VIABAHN®, pour des lésions FP complexes (longueur moyenne de la lésion 21,8 ± 5,8 cm, 65,7 % d’occlusions). La perméabilité primaire à 1 an était de 88,1 % et le taux d’indemnité de revascularisation de la lésion cible (freedom from TLR) était de 93,1 %(7). Ces résultats rejoignent ceux de l’étude prospective et randomisée VIASTAR(5). En plus des ballons actifs et des systèmes d’athérectomie, l’endoprothèse GORE® VIABAHN®, doit faire partie de l’arsenal utilisé pour les occluions et resténoses intrastent. L’étude RELINE(9) qui a comparé l’endoprothèse GORE® VIABAHN®, à l’angioplastie au ballon dans le traitement des resténoses intrastent (47 dans le groupe VIABAHN© et 53 dans le groupe angioplastie au ballon) a montré une meilleure perméabilité à 24 mois dans le groupe VIABAHN© (66,3 % vs 23 % ; p < 0,001). Conclusion Le stent autoexpansible en PTFE GORE® VIABAHN®, avec revêtement bioactif PROPATEN© doit faire partie de notre arsenal thérapeutique nécessaire au traitement des lésions complexes fémoropoplitées et des resténoses. L’exploration par un angioscanner préopératoire est essentielle pour définir la lésion, les collatérales et la stratégie à suivre. Les caractéristiques spécifiques du VIABAHN© permettent de traiter les complications liées au franchissement de la lésion et assurent des résultats prometteurs à moyen terme en empêchant la croissance néo-intimale et en luttant contre la fracture du stent. * Le terme « revêtement bioactif PROPATEN » est synonyme de « revêtement hépariné CBAS ».

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