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Lu pour vous

Publié le 29 déc 2022Lecture 3 min

On révise nos classiques

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Les résultats d’EVAR 1 avec le suivi à long terme sont parus dans le Lancet en 2016. Le bénéfice de l’endoprothèse en termes de mortalité précoce a bien été démontré par les différents essais randomisés contrôlés. Ces mêmes essais ont montré que le bénéfice n’était plus visible après 2 ans de suivi ou 5 ans selon les études (OVER). Par ailleurs, il ressort de ces études et d’autres registres que le taux de rupture au cours du suivi était plus élevé après endoprothèse que chirurgie ouverte. Cette étude reprend les résultats à 15 ans.

Méthodes Les patients inclus dans EVAR 1 avaient plus de 60 ans à l’inclusion (entre 1999 et 2004) dans 37 hôpitaux du Royaume-Uni. Le critère primaire de jugement était la mortalité liée à l’anévrisme et la mortalité globale.   Résultats Entre 1999 et 2004, 1 252 patients ont été randomisés en deux groupes (626 dans chaque groupe), sans différence significative entre les deux groupes du point de vue de leurs caractéristiques. L’âge moyen était de 74 ans, le suivi a été assuré jusqu’à juin 2015 (suivi médian de 12 ans). Le suivi personnes-années jusqu’au décès ou la fin de l’étude était de 8 ans. En moyenne, les patients traités par endoprothèse recevaient 6 scanners contre 3 pour les patients opérés par chirurgie ouverte. Sur un suivi de 9 968 personnes-années, 910 décès ont été notés dont 101 (11 %) étaient associés à l’anévrisme. Le bénéfice précoce dans les six premiers mois en faveur de l’endovasculaire était contrebalancé par une augmentation de la mortalité liée à l’anévrisme après 4 ans dans le groupe endovasculaire. La différence était particulièrement significative après 8 ans. Pour ce qui est de la mortalité totale, là encore, le bénéfice précoce en faveur de l’endovasculaire dans les 6 premiers mois s’effaçait pour atteindre une équivalence entre les deux techniques de 6 mois à 8 ans et, après 8 ans, il existait une augmentation significative de la mortalité dans le groupe endovasculaire. Les ruptures d’anévrisme après endoprothèse représentaient 31 cas de décès contre 5 cas après chirurgie ouverte. On ne notait pas de différence en termes de décès par cancer entre les deux groupes, néanmoins une augmentation était enregistrée dans le groupe endovasculaire après 8 ans (p = 0,0072 ; HR : 1,87 soit 28 % vs 20 %). Le taux de réinterventions était significativement plus élevé dans le groupe EVAR que ce soit pour les réinterventions toutes causes confondues ou les réinterventions pour causes graves dans les 4 premières années postopératoires. Les réinterventions menaçant le pronostic vital étaient également plus fréquentes à 4 ans et à 8 ans. Les résultats à long terme montrent que la mortalité globale et liée à l’anévrisme était significativement supérieure dans le groupe EVAR comparé au groupe chirurgie ouverte. Après les 6 premiers mois, l’augmentation de la mortalité liée à l’anévrisme dans le groupe EVAR était essentiellement due aux ruptures secondaires. Les réinterventions étaient plus fréquentes dans le groupe EVAR à toutes les étapes du suivi montrant bien que le suivi ne doit pas être interrompu après endoprothèse. La limite est que les endoprothèses étudiées ont été posées entre 1999 et 2004 et que les technologies actuelles ont notablement évolué. Cette étude a le grand intérêt de fournir des chiffres pouvant servir de comparaison aux études plus récentes. Patel R et al. Lancet 2016 ; 388 : 2366-74.

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