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Lu pour vous

Publié le 29 juin 2023Lecture 3 min

Le recoupement des données permet une analyse plus fine...

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Les dispositifs enduits de paclitaxel (PTX) sont utilisés dans l’artériopathie périphérique avec le double objectif d’une amélioration clinique et d’une diminution de la resténose. Une célèbre métaanalyse s’appuyant sur douze essais randomisés contrôlés avait rapporté une mortalité plus élevée chez les patients traités avec PTX par rapport aux dispositifs nus. Une publication ultérieure a également retrouvé un taux accru d’amputation. A contrario, des études de registres aux États-Unis, en Allemagne et récemment en Suède infirmaient cette notion voire pour certains retrouvaient une survie augmentée dans le groupe PTX, sans explication physiopathologique sous-jacente.

Ces résultats discordants appellent à un éclaircissement. Les premières études n’étaient pas désignées pour étudier la mortalité et comportaient un nombre important de données manquantes (jusqu’à > 80 %). De plus, nombreux étaient les biais de publication de ces métaanalyses, comme l’étude de patients claudicants quasi exclusivement ne reflétant pas la pratique où nombreux sont les patients en ischémie critique (« vraie vie » ou VV ou real world data), les deux populations ayant des mortalités très différentes. La discordance entre les études ne viendrait-elle pas du fait que les populations étudiées sont différentes ? Ce travail a voulu répondre à la question.   Méthodes Étude du registre VISION (Vascular Implant Surveillance and Interventional Outcomes Network) qui suit les dispositifs implantés et recoupe le registre SVS-VQI avec la base Medicare, avec un accès aux données de mortalité de 354 centres américains. Medicare FFS contient les données codées par les médecins et les données de mortalité des patients de plus de 65 ans. Le taux d’association entre les registres est de 93 % et le taux de validité des données est > 99 %. La période d’étude va de 2015 à 2018, incluant les patients bénéficiant d’une première angioplastie percutanée. Afin de prendre en compte essais randomisés et données de la VV, l’étude incluait 3 cohortes. La première (A), cohorte large de la « VV » regroupait les patients traités pour lésions fémoropoplitées avec ou sans traitement concomitant (iliaque, fémorale commune ou encore profonde). La cohorte B, issue de la première, sélectionnait les patients traités pour lésion isolée de la fémorale superficielle ou de l’artère poplitée. La cohorte C était un affinement de la précédente dans le but d’obtenir une population proche de celle des essais randomisés contrôlés.   Résultats 11 452 patients était inclus dans la cohorte A, d’âge moyen 72 ans et avec 40 % de femmes ; 5519 dans la cohorte B et 2 278 dans la C. Un dispositif actif (DA) était utilisé pour 4 982 (43,5 %), 2 895 (52,5 %) et 1 184 (52,0 %) patients dans les cohortes A, B et C, respectivement. Les patients traités avec DA étaient plus fréquemment des femmes, de race blanche, moins fréquemment diabétiques, insuffisants cardiaques et dialysés que ceux traités par dispositif nu. Ils étaient également plus fréquemment en ischémie critique, traités en urgence et avec recours à l’athérectomie et moins souvent en ambulatoire. Dans la cohorte A, les patients avec DA recevaient plus fréquemment un stent à l’inverse des cohortes B et C. Après un suivi médian de 1 an, il était noté une tendance à moins de mortalité dans le groupe DA pour les cohortes A et B et pas de différence pour la cohorte C et ce y compris après ajustement statistique. Les résultats étaient similaires pour le risque d’amputation majeure. Il n’y avait pas de différence lors de l’analyse par sous-groupes (sexe, présentation clinique, stent ou angioplastie seule).   Discussion Cette étude est basée sur un volume important de données croisées entre registres, limitant les écueils des études précédentes. Le bénéfice en faveur des DA visible dans la cohorte A était faible dans la cohorte B et inexistant dans la cohorte C. La surmortalité retrouvée dans d’autres études est possiblement due à une morbidité plus importante des patients traités avec DA. À noter cependant que les patients traités avec DA ici étaient moins comorbides, moins souvent en ischémie critique et moins souvent traités en urgence, ce qui a pu constituer également un facteur confondant. Les métaanalyses ont toutes leurs limites mais le message devient plus clair avec le recoupement des données. Mao J et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023 ; 65 : 131-40.

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