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15 oct 2019

Pulsar-18 T3 et traitement des lésions fémoropoplitées - Apport des mailles fines, de la COF basse et de la nouvelle gaine triaxiale

Jean-Luc PIN, Hôpital Privé Dijon-Bourgogne, Dijon

Traiter des lésions athéromateuses de l’axe fémoropoplité est un défi permanent pour les praticiens. Le traitement endovasculaire est le traitement de choix quels que soient le type et l’étendue des lésions. Pour les lésions complexes, les résultats à long terme sont incertains avec de nombreuses resténoses. Ces dernières sont liées au type de lésion (lésions longues, sténoses ou occlusions, hypercalcifiées) ainsi qu’à la particularité anatomique de l’axe fémoropoplité qui subit des contraintes mécaniques majeures de compression, de torsion, de raccourcissement et d’allongement (figure 1)(15).

Figure 1 : Anatomie de l'axe fémoropoplité. Même si l’utilisation de ballons actifs dans le traitement de ces lésions de l’axe fémoropoplité se développe, de nombreuses lésions complexes nécessitent l’utilisation d’un stent, d’autant plus dans le contexte de l’attente de résultats sur la controverse liée à l’utilisation des dispositifs au paclitaxel(6). La technique la plus utilisée et ayant fait ses preuves est le stenting de la lésion après avoir préparé le vaisseau avec une dilatation douce, prolongée au diamètre luminal du stent et du vaisseau sans sur-dilatation. Cette préparation permet de diminuer les resténoses. Cette technique implique l’utilisation d’un stent avec une grande flexibilité, une force chronique vers l’extérieur modérée (chronic outward force, COF), une force de résistance radiale suffisante (radial resisitive force, RRF) et une bonne résistance à l’écrasement et à la rupture (crush resistance, CR) (figure 2). Figure 2 : Les différentes composantes de la force radiale. Le stent Pulsar-18 T3 (Biotronik) a été conçu avec des mailles plus fines que les stents équivalents (figure 3)(7). Ce maillage fin assure une très bonne flexibilité, une bonne adaptation à la taille du vaisseau tout en diminuant le diamètre du porteur du stent. Des mailles plus larges augmentent la surface de corps étrangers dans l’artère ainsi que le risque de thrombose au contact(8,9). Par ailleurs, contrairement à de nombreux stents SFA, le stent Pulsar-18 T3 avec son design segmentaire à mailles fines a été conçu pour délivrer une COF basse. Il a été montré qu’une COF plus élevée tout comme un sur-dimensionnement provoquaient une prolifération néo-intimale plus importante avec un risque de resténose ou de thrombose augmentée(8). Figure 3 : Les épaisseurs de mailles de stents fémoropoplités principaux. La COF des stents Pulsar est moins élevée que de nombreux stents concurrents (figure 3) en cas de surdimensionnement, réduisant ainsi potentiellement la réponse inflammatoire et la resténose (figures 4 et 5)(8-12). Figure 4 : Comparaison de la valeur de la force exercée sur la paroi (COF) en fonction du surdimensionnement du stent. Figure 5 : Un sur-dimensionnement important mimant l'effet de la COF montre une augmentation de la prolifération néo-intimale (Zhao FQ et al.(8)). Les résultats de nombreuses études cliniques confirment que Pulsar-18 T3 permet de traiter tous types de lésion de l’axe fémoropoplité avec des bons résultats initiaux sur des longues occlusions ; il offre une COF suffisante pour maintenir le vaisseau ouvert lors de l’implantation et sur une période plus longue pour le maintien de la contention du vaisseau sur des lésions même calcifiées (étude TASC D) (figure 6). Figure 6 : Résultats des différentes études en fonction des longueurs des lésions. Sa conception avec un porteur en 4 F permet des procédures rapides et simples. La navigation dans un axe pathologique est facilitée par sa compatibilité avec les guides 0,018’’ et il n’est pas nécessaire de changer de guide pour la mise en place du stent après la préparation du vaisseau. La ponction en 4 F entraîne un faible taux de complication au point de ponction. Le temps de compression artériel après la procédure est réduit et il n’est pas nécessaire d’utiliser un système de fermeture artériel coûteux, avec des complications propres à son utilisation(13). La nouvelle génération Pulsar-18 T3 dispose d’une triple gaine inédite (figure 7) qui permet lors du déploiement du stent un largage beaucoup plus précis que la génération précédente avec un déploiement contrôlé et une meilleure stabilité du stent. Les marqueurs en or à chaque extrémité fournissent une radio-opacité améliorée au nitinol et permettent de bien visualiser les extrémités du stent. Figure 7 : Le nouveau cathéter triple gaine du Pulsar-18 T3. L’utilisation du Pulsar-18 T3 avec sa COF basse est vraiment adaptée aux angioplasties artérielles de l’axe fémoropoplité et son système en 4 F permet de l’utiliser et de développer l'approche en ambulatoire. Cas clinique Cas clinique Mr Bal, est âgé de 72 ans ; il a des antécédents de HTA, DNID, dyslipidémie et un tabagisme sevré en 2010. Il présente une claudication surale gauche avec un périmètre de marche à 100 m. Le réentraînement à la marche pendant 3 mois n’apporte pas d’amélioration. Le Doppler révèle une occlusion de la fémorale superficielle avec réinjection poplitée moyenne (photo 1, A et B). Une indication de revascularisation de la fémorale superficielle en ambulatoire par abord droit en ponction rétrograde est décidée. Photo 1. Mise en place d’un introducteur 4 F dans la fémorale droite sous ponction échoguidée avec réalisation d’un cross over. On réalise une recanalisation de la fémorale superficielle avec un guide 0,018’’. Préparation du vaisseau avec une insufflation longue avec un ballon Passeo-18 (Biotronik) 5 x 200 mm pendant 3 minutes (photo 2). Mise en place d’un stent Pulsar 18-T3 sur la zone à stenter. Photo 2. Avec les nouveaux marqueurs distaux on peut positionner le stent précisément en restant en grand champ. Une fois le stent positionné, on déverrouille le dispositif en appuyant sur la gâchette rouge (photo 3). Le largage est précis, il n’y a aucun ressaut grâce à la triple gaine et on suit le déploiement du stent sous scopie (photo 4). On réalise une dilatation secondaire intrastent avec le même ballon 5 x 200 mm. Photo 3. Photo 4. Le résultat final est satisfaisant (photo 5, A et B). Au retrait du désilet, une compression de 10 min est réalisée et le patient reste couché 4 heures avant déambulation. Il quitte l’établissement 6 heures après la fin du geste avec un Doppler de contrôle immédiat. Une double antiagrégation de 1 mois est prescrite en postopératoire devant cette longue recanalisation. Photo 5.

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