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Lu pour vous

10 oct 2020

L’expérience des équipes pionnières

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

La pathologie veineuse chronique centrale connaît un regain d’intérêt du fait des nouvelles perspectives thérapeutiques liées aux matériaux endovasculaires. Il s’agit d’un domaine parfois mal connu et pour lequel il est intéressant de s’appuyer sur l’expérience d’équipes pionnières en la matière, ce qui est le cas du présent article et du suivant.

L’occlusion chronique (> 4 semaines) du système iliocave aboutit à un syndrome post-thrombotique et son cortège de symptômes invalidants et avec un risque de phlegmasia cerulae dolens voire de décès par embolie pulmonaire. Un examen soigneux des membres, des symptômes (oedème, douleurs, varicosités, parfois hypotension orthostatique voire dysphagie), des précédents traitements (filtre cave, abords chirurgicaux et bilan de thrombophilie) est crucial. Le bilan d’imagerie doit comprendre un Doppler de débrouillage et être complété par un veinoscanner ou une IRM par un radiologue habitué. L’indication sera portée sur la présence d’un syndrome post-thrombotique invalidant et la présence de thromboses veineuses profondes à répétition. La procédure L’anticoagulation sera arrêtée avant la procédure. Les introducteurs sont adaptés : 6 à 8 F puis 10 voire 12 F (stents autoexpansibles de 10 à 24 mm de diamètre). Les ballons haute pression et l’IVUS sont deux exemples de matériel dédié, ce dernier permettant d’améliorer le sizing. Il n’y a pas actuellement de stent FDA-approved dans cette indication. Le WALLSTENT™ (Boston) a la faveur générale. La procédure se fait au mieux sous anesthésie générale (durée, douleurs). La voie d’accès peut être fémorale, jugulaire interne, saphène ou tibiale postérieure. L’utilisation de 2 ou 3 accès est fréquente. La recanalisation « blunt » est suivie de la capture du guide par un autre accès pour réaliser un téléphérique. En cas d’échec, la technique de recanalisation « sharp » est utile. On utilise une aguille dédiée (exemple, BRK™, St. Jude Medical) qui est capturée par un autre accès à l’aide cette fois d’un WALLSTENT™ ou d’un AMPLATZER™ partiellement déployé puis rétracté permettant d’améliorer le succès technique. L’utilisation de cathéters de thrombolyse est complémentaire. L’héparinisation est réalisée une fois que la recanalisation est complète après vérification par angiographie (attention aux fausses routes !). Un introducteur de 8 F est inséré pour une dilatation des VCI, iliaques et fémorales (18-20, 16, 14 mm). En cas de recoil ou de thrombus résiduel, des stents en nitinol complètent le geste : un premier dans la VCI puis des stents en kissing au niveau iliocave. La qualité du flux fémoral commun d’amont doit être vérifiée en fin de procédure par une veinographie par voie jugulaire en descendant un cathéter jusqu’à mi-cuisse et le stenting peut se prolonger au besoin par la fémorale commune. Le régime antithrombotique postopératoire à base d’un antiagrégant plaquettaire et d’anticoagulant (Lovenox®) curatif peut être proposé sans que cette attitude soit basée sur des études robustes. Les taux de perméabilité secondaire dépassent les 70 % à 3 ans. La connaissance détaillée des possibilités techniques est importante afin de pouvoir sélectionner au mieux les patients susceptibles d’en bénéficier. Chick JFB et al. Tech Vasc Interv Radiol 2018 ; 21 (2) : 92-104.

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