L’athérectomie avec Jetstream™ - Trucs et astuces pour une utilisation quotidienne

L’athérectomie rotationnelle et le Jetstream™   Sa simplicité d’utilisation en fait un compagnon idéal dans notre arsenal thérapeutique. Nous avons maintenant déjà des résultats au long court(3) pour les lésions fémoro-poplitées et attendons les résultats de la seule étude randomisée multicentrique, ELLIPSE, dans les mois à venir. Fort de ces dix années d’expérience, les indications se sont tout naturellement élargies avec l’obtention du marquage CE dans la resténose intrastents(4). Le Jetstream™ s’attaque maintenant aux trépieds fémoraux avec des résultats très encourageants(5).   Trucs et astuces   Le premier point clé que j’avais déjà abordé dans un précèdent numéro de L’Interventionnel (n°7, mars 2020) est de réaliser systématiquement un angioscanner pour avoir une étude précise de l’état des calcifications (longueur, épaisseur, occlusion, diamètre de l’artère en amont et en aval, etc.). Le second point clé est la gestion des guides de CTO pour optimiser le succès de franchissement des lésions calcifiées. Le système Jetstream™ étant compatible avec un guide 0.014“, la connaissance des caractéristiques des guides et des techniques de manipulation est fortement recommandée. Trois types de guides font partie de mon arsenal pour assurer le franchissement sans dissection. • Pour les lésions non occlusives, j’utilise un guide de navigation coronaire standard en 0.014“ avec un tip load de 0.7 gf (famille Sion Asahi Intecc). • Pour les lésions calcifiées quasi-occlusives, j’utilise un guide dédié au microchenaux dont le diamètre proximal est effilé en 0.009“ avec un tip load de 0.8 gf (famille Fileder Asahi intecc). • Pour les occlusions totales, j’ai recours aux guides de CTO coronaire 0.014“ préformé, peu grammé (3.5 gf) ayant un contrôle en utilisant la technique du « push-deflect-torque » (famille Gaia Asahi Intecc).   Lésions fémoro-poplitées non occlusives Jetstream™ est l’outil de préparation du vaisseau de première intention pour des lésions > 10 cm, selon Fanelli(4) (calcifications circonférentielles). L’artère sera traitée secondairement par une thérapie active néoadjuvante, idéalement sans implantation de stent. Il faut systématiquement avoir deux contrôles artériographiques avec deux incidences différentes pour dépister d’éventuelle sténose résiduelle ou dissection (figure 1). Figure 1. Cas d’un Jetstream™ d’une occlusion FSG selon Fanelli(4) (calcifications majeures) avec modélisation des calcifications du scanner préopératoire. A, B et C : le guide est en dissection. B : l’artériographie montre un microchenal (flèche rouge). D : grâce à un microcathéter Rubicon 0.014 (Boston Scientific) (flèche bleue), le guide de microchenal est redirigé dans la bonne lumière. G : après le franchissement en bonne lumière de la première calcification, le guide est de nouveau en dissection. F : un nouveau microchenal (flèche rouge) est réalisé, avec la même technique, pour retrouver la bonne lumière en poplitée. I : artériographie finale après le Jetstream™complétée par une thérapie active délivrée par un ballon Ranger™ (Boston Scientific).   Lésions poplitées rétro-articulaires Ce type de lésion pose un réel dilemme chez le patient claudicant car elle est située dans la « no stent zone » et nous n’avons pas d’alternative chirurgicale. Jetstream™ est donc, dans ma pratique, la seule option pour éviter de mettre un stent sur ce segment poplité. Une navigation prudente avec un guide de micro-chenal est recommandé pour rester en transluminal. Le diamètre maximal grandes ailettes déployés est de 3,4 mm. Un « tip and trick » pour augmenter le diamètre de forage (artères > 5 mm) est de réaliser un ou plusieurs passages avec une flexion progressive du genou. Cela permet de changer l’angulation du guide et de rapprocher les ailettes de la plaque restante (figure 2). Figure 2. Cas d’un Jetstream™ pour une occlusion poplitée rétro-articulaire. A : mode de perfusion du scanner préopératoire qui montre un volumineux bourgeon coralliforme. Une mesure de 3,4 mm (trait bleu) permet de mettre en évidence l’épaisseur de la calcification. B : artériographie initiale. C : plaque résiduelle. D : un nouveau passage est réalisé avec une flexion de 60°. Cette angulation a permis de changer l’axe du guide et d’optimiser la zone de forage pour obtenir le résultat final (E).   Lésions du trépied fémoral Les lésions calcifiées du trépied fémoral sont accessibles à l’athérectomie rotationnelle avec le système Jetstream™. La classification d’Azema et coll. en quatre stades permet d’envisager un traitement plus ou moins complexe en fonction de l’extension aux ostiums de la fémorale profonde et superficielle. Avec une bonne maîtrise des techniques de CTO, les occlusions complètes du trépied peuvent être traitées de façon assez simple (figure 3). Figure 3. Cas d’une occlusion complexe du trépied fémoral. Trépied fémoral du gauche englobant les ostiums de la fémorale profonde et superficielle (C). Les scanners pré- et postopératoire (A et B) montre le résultat optimal du Jetstream™ avec une lumière comprise entre 9,7 et 5,8 mm en postopératoire. Nous avons réalisé la technique des 2 guides pour changer l’angulation de la zone de forage (E et F) et ainsi augmenter la coupe de forage. D : passage du Jetstream™ dans la FS. La FP est secondairement cathétérisée (E et F) pour réaliser deux passages du Jetstream™ dans la FP. Les ostia de la FS et FG ont été traité par thérapie active avec un ballon Ranger™ tout comme la FC. Le contrôle final (F et G) a été réalisé avec deux angulations différentes.   Le point clé est de changer le guide de la fémorale superficielle vers la fémorale profonde pour optimiser le debulking de l’ostia de la fémorale profonde. Un « tip and trick » est aussi de réaliser cette technique même pour des lésions qui n’englobent pas l’ostium, car grâce au changement d’angulation du guide, la ligne de rotation est modifiée. Cela permet d’augmenter drastiquement le cercle de coupe de 3,4 à plus de 6 mm (figure 4), permettant ainsi de traiter des fémorales communes de gros calibres. Figure 4. Cas d’une occlusion du trépied fémoral du gauche n’englobant pas la bifurcation fémorale. A : calcification de la fémorale commune dont le diamètre est > 9 mm. B : résultat postopératoire avec un diamètre de forage > 6 mm grâce à l’utilisation d’un cathéter angulé (figure 5).   De plus en plus, pour les lésions du trépied, j’utilise un introducteur 7 fr tour guide de 45 cm. Ce tour guide permet de changer l’angulation de l’extrémité proximale du cathéter de plus de 80° dans les 3 plans de l’espace, et ainsi de positionner au mieux le JetstreamTM par rapport à la calcification (figure 5). Figure 5. Cas d’une occlusion du trépied fémoral du gauche n’englobant pas la bifurcation fémorale. Le tour Guide grâce à son système d’angulation proximal (cadre rouge) permet de changer le l’axe du Jetstream™ (flèche bleue). Grâce à cette technique la zone de forage peut être ainsi élargie (figure 4). Cadre inférieur d’artériographie pré- et postopératoire.   À savoir qu’en cas d’impossibilité d’avoir une approche en cross-over (kissing stent aorto-iliaque ou endoprothèse bifurquée), la sonde Jetstream™ de 3,0 mm avec son shaft de 135 cm permet d’accéder au trépied fémoral (figure 6) par une approche humérale sans souci. Figure 6. Cas d’une occlusion récente (A). Montée par voie rétrograde tibiale antérieure d’un ballon de protection pour éviter une éventuelle embolisation avant l’utilisation du système de debulking (B).   Resténose intra-stent Le matériel pour debulker dans les sténoses ou les occlusions intra-stent est totalement diffèrent de celui des lésions calcifiées. Le point clé est de faire des passages à vitesse très lente sans franchir le cap distal qui sert de protection à d’éventuelles embolisations distales. Le passage du cap distal implique d’être très précautionneux. Certains privilégient la mise en place d’un FilterwireTM en sécurité, en amont de la lésion. Une autre option est de positionner de façon rétrograde un ballon adapté au diamètre de la poplitée et par l’intérimaire d’un introducteur 4 fr en ponction sur l’axe de jambe (figure 6).   Conclusion   L’athérectomie rotationnelle avec le système Jetstream™ (Boston Scientific) est devenue un outil indispensable dans notre arsenal thérapeutique. Notre expérience nous permet d’élargir les indications traitées (lésions poplitées rétroarticulaires) avec des bénéfices visibles pour nos patients. Ce système est notre premier choix pour les lésions longues calcifiées. Il est simple et rapide d’utilisation et nous n’avons eu aucune complication peropératoire embolique ou de cas de rupture artérielle alors qu’avec les autres systèmes, le taux de complications peut atteindre 7 %.