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L'ESPRIT DE LUGDUNUM

15 déc 2020

Genesis

Patrick LERMUSIAUX, service de chirurgie vasculaire et endovasculaire, Hospices civils de Lyon, CHU de Lyon

La probabilité pour qu’un chirurgien ait un esprit rebelle, je veux dire par là, capable de sortir des sentiers battus et d’innover est très faible. En effet, pour réussir le concours d’entrée en médecine, il faut avoir été un élève brillant au lycée, élève brillant se définissant par sa capacité à ne rien dire et à recracher le cours du professeur. Durant les années de médecine, de nouveau, pour obtenir de bonnes notes aux examens, il ne faut surtout rien remettre en cause.

Quel étudiant aurait le culot, de demander au professeur : « Vous nous dites qu’il faut prescrire des anticoagulants à ces patients mais quel est le niveau de preuve ? » La plupart de mes collègues ne supporterait pas que l’on puisse remettre en cause leur savoir quasi divin. Quant à moi, j’adorerais que certains esprits rebelles viennent me défier mais cela n’arrive jamais. Dans le moule Lorsque vous êtes interne en chirurgie vasculaire, de nouveau on va vous expliquer que la chirurgie aortique doit se faire par une voie transpéritonéale si vous appartenez à une équipe, et par voie rétropéritonéale si vous appartenez à une autre en vous expliquant à chaque fois qu’il serait criminel de ne pas suivre l’attitude du service. Il est tout à fait licite qu’il existe des écoles de chirurgie, mais il faut alors être capable d’expliquer au chirurgien en formation pourquoi l’on a choisi cette stratégie thérapeutique, et que l’on n’est bien conscient qu’une autre stratégie thérapeutique est aussi tout à fait valable. Ainsi me voilà, pendant mon internat, bien formaté à penser que le traitement des lésions vasculaires ne peut se faire que par chirurgie ouverte. Écraser une plaque remplie d’athérome dans la paroi artérielle à l’aide d’un ballon, vous n’y pensez pas mon pôv’ monsieur. Et puis lorsqu’on est chef de clinique et que l’on commence à être autonome, la plupart des patients vous sont confiés par un chirurgien senior qui vous dicte la stratégie opératoire et par ailleurs vous êtes tellement anxieux à l’idée d’avoir des complications, que vous n’êtes sûrement pas dans la position de pouvoir innover. Non, vous allez essayer de reproduire gestes par gestes ce que vous avez vu faire dans le service. J’ai assisté à plusieurs reprises aux congrès de jeunes chirurgiens vasculaires et il était attristant mais pas étonnant de voir les internes et chefs de clinique reproduire exactement les mêmes débats que ceux que leurs patrons pouvaient avoir lors des congrès nationaux. Les années 1985 La sténose de l’artère fémorale superficielle est traitée par un pontage fémoropoplité, le plus souvent prothétique, pour préserver la veine saphène en cas de thrombose de ce pontage – l’histoire montrera qu’il faut en fait réaliser le pontage directement avec la veine saphène –, et les sténoses iliaques ou les thromboses courtes unilatérales sont traitées par un pontage aortobifémoral, traitant ainsi l’autre côté qui ne demande rien à personne, ce qui oblige à mettre des nœuds sur des artères saines pour éviter des flux compétitifs… On ne sait jamais, si la pathologie venait à évoluer de l’autre côté… Et voilà, pendant ce temps, les radiologues interventionnels font des progrès. Leurs équipements radiologiques sont tout à fait aussi performants que les équipements actuels. Ils sont aguerris à la ponction artérielle puisqu’ils réalisent les artériographies et ils ont rapidement utilisé les premiers ballons d’angioplastie. Des « chemins cliniques » s’organisent entre certains angiologues qui adressent directement leurs patients aux radiologues et qui reprennent ensuite le suivi. Les chirurgiens du secteur privé ont compris les premiers et ont évalué rapidement le danger. Le courage de la nouveauté Quelques rares et courageux PU-PH ont commencé à réaliser des angioplasties. Il faut être courageux à plusieurs titres. Beaucoup de charmants collègues font courir le bruit que pratiquer la chirurgie endovasculaire marque la nullité en chirurgie conventionnelle. Utiliser une technique nouvelle, c’est toujours s’exposer aux railleries et aux critiques en cas de thrombose postopératoire et encore plus lors des premières angioplasties qui étaient réalisées dans des conditions très difficiles. En effet, l’administration d’un hôpital est très habituée à gérer les demandes des radiologues qui s’évaluent souvent en millions d’euros lorsqu’il s’agit d’équipements de tables d’artériographie, de scanners et plus récemment d’IRM. Or, lorsque vous êtes chirurgien, vous négociez l’achat d’un amplificateur de bloc à moins de 100 000 € et il vous faut expliquer que vous avez besoin de plus de fonctionnalités qu’un ampli d’orthopédie, et nous voilà partis pour de longues négociations pour essayer de grappiller 10 000 €. Vous êtes au bloc avec votre ampli d’orthopédie, certains chirurgiens décident d’aborder l’artère fémorale pour la ponctionner et d’autres finissent par l’aborder après avoir essayé en vain de la ponctionner. On était loin d’imaginer pouvoir faire un cross-over, un sub-intimal, voire une fenêtrée ! L’introducteur de 9 F en place (c’est le plus petit à votre disposition), vous poussez le produit de contraste et vous lâchez brutalement la pédale lorsque que l’iode arrive au niveau de la sténose (vous n’avez pas de système de mémorisation de la scopie) et vous dessinez l’écran avec un stylo feutre (le fameux roadmap crayon, toujours efficace). Vous objectivez la sténose courte de l’artère fémorale superficielle, vous la dilatez au ballon, et vous faites, selon la même technique l’angiographie de contrôle, en tremblant dans l’attente du résultat. Parfois celui-ci est parfait, parfois la sténose est toujours présente, comme si vous n’aviez rien fait, et parfois, désespoir, vous avez transformé une sténose courte en une très longue dissection. Ce n’est que plus tard que les stents vont apparaître, d’abord en acier à sertir soi-même (!) et beaucoup préféreront utiliser le primary stenting permettant d’obtenir d’emblée un bon résultat. La politique La chirurgie endovasculaire a failli provoquer la déstructuration de la jeune Société de chirurgie vasculaire, car beaucoup de ses dirigeants de l’époque, étaient tout à fait hostiles à l’endovasculaire, pourtant le danger était là. Et il a fallu créer un Comité endovasculaire au sein de la SCV ! Puis est venu la négociation pour avoir accès à un échographe. On bénéficie du développement spectaculaire des dispositifs médicaux de plus en plus sophistiqués, toujours coûteux, mais pas toujours remboursés. La dernière étape, et sans doute la plus conséquente, a été de faire comprendre aux dirigeants des hôpitaux et des cliniques que les chirurgiens vasculaires vont maintenant demander des équipements aussi coûteux qu’une salle de coronarographie ou qu’un scanner. Dès lors, vous rentrez enfin dans la cour des grands. Vous devenez un mec sérieux ! Pendant ce temps-là les débats, pourtant surannés, restent homériques pour savoir s’il faut traiter les anévrismes aortiques par voie endovasculaire ou par chirurgie ouverte ; idem pour les ruptures de l’isthme aortique. Dans les vestiaires du bloc, il y a quelques années, mes collègues et amis chirurgiens cardiaques venaient avec le même running-gag : « Alors tu abandonnes la chirurgie, tu es devenu un radiologue ? » et j’aimais alors répondre « Oui c’est vrai, mais moi, dans 20 ans je ne serai pas au chômage ». Pas faux ! Dans le moule et pourtant… Peut-être plus que dans aucune autre spécialité, les chirurgiens vasculaires ont été capables d’une reconversion professionnelle sans précédent en quelques années. Bravo aux premiers chirurgiens pionniers, tant décriés, qui ont eu cette vision juste de l’évolution de notre spécialité. Nous avons l’immense responsabilité d’aller toujours plus loin dans le développement de la chirurgie endovasculaire, alors qu’il est souvent plus simple, pour un chirurgien, d’utiliser son bistouri. Mais voilà, dans les autres pays la spécialité a été prise en main par des radiologues ou des cardiologues, qui n’ont pas cette facilité, et qui sont condamnés à être de plus en plus inventifs. Alors, n’oubliez jamais…

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