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Lu pour vous

05 oct 2021

On en voit de plus en plus

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Les anévrismes aortiques abdominaux (AAA) sont traités par EVAR dans 70 à 80 % des cas. Le bénéfice à court terme par rapport à la chirurgie ouverte (OSR) est établi mais des réserves persistent sur le long terme : plus de réinterventions pour endofuites (EF), migration, infection, occlusion de jambage. Problèmes qui peuvent être pris en charge par une nouvelle procédure endovasculaire mais parfois une explantation complète est nécessaire. Les auteurs rapportent l’expérience canadienne sur le sujet.

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique allant de 2003-2018, s’appuyant sur le registre canadien Vascular Surgery Research Group et reprenant tous les cas d’explantation d’endoprothèses. Résultats Il y a eu 111 cas dans 13 centres. Le nombre de cas annuels augmentaient durant l’étude (1,2 cas en 2000 et 18 cas en 2018). L’âge moyen était de 74 ans au moment de l’explantation et 28 % des patients avaient eu une EVAR en dehors des indications (hors IFU). L’indication de l’explantation était une EF pour 46 patients (70 % EF1A ; 14 % EF2 ; 10 % EF5 ; 3 % EF1B et 3 % EF3), une infection pour 20 patients (18 %) et une thrombose pour 7 (6 %) patients. Une rupture était notée dans 16 % des cas. La taille moyenne de l’AAA était de 7,5 cm (vs 6,1 cm au moment de l’EVAR). Le délai moyen était de 42 mois avant explantation. La plupart des patients (59 %) avaient eu une tentative de sauvetage endovasculaire au préalable. La chirurgie se faisait par laparotomie médiane dans 86 % des cas et dans 47 % des cas le clampage aortique était sus-rénal (23 % supra-céliaque). L’explantation complète était réalisée dans 57 % des cas, sub-complète (stent nu laissé en place) dans 26 %, ne concernait que le corps dans 14 % des cas et que les jambages dans 6 % des cas. La mortalité postopératoire dépendait de l’indication : 4,5 % : EF ; 15 % : infections ; 33 % : rupture (p = 0,003). Les décès étaient dus à un IDM (EF), un sepsis (infection), au saignement (rupture). La complication la plus fréquente était l’insuffisance rénale. Un effet centre net était observé avec une mortalité plus élevée dans les centres faisant moins de 8 cas/an (19 % vs 8,9 % ; p = 0,18). Discussion Les données sont assez claires : après un peu plus de 3 ans, les explantations deviennent relativement fréquentes (de 1,9 % à 5,4 % selon les études avec des chiffres qui augmentent au cours du temps, malgré un taux relativement faible de pose hors IFU de 28 %). Les explications tiennent sans doute à la complexité croissante des cas traités, la diffusion des techniques, l’amélioration du suivi. La mortalité est élevée et les auteurs soulignent le manque de formation des plus jeunes à la chirurgie ouverte. Chacun en tirera sa conclusion mais l’exercice devient de plus en plus courant. Dubois L et al. J Vasc Surg 2021 ; 74 : 720-8.

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