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L'ESPRIT DE LUGDUNUM

20 déc 2019

Le dilemme du tramway

Patrick LERMUSIAUX, service de chirurgie vasculaire et endovasculaire, Hospices civils de Lyon, CHU de Lyon

Un tramway hors de contrôle dévale la pente et va écraser 5 ouvriers qui travaillent sur les voies.

Premier cas Un tramway hors de contrôle dévale la pente et va écraser 5 ouvriers qui travaillent sur les voies. Vous apercevez un aiguillage qui peut dévier le tramway sur une autre voie évitant ainsi le terrible carnage, mais voilà, sur l’autre voie, il y a un ouvrier qui va être irrémédiablement écrasé. Que faites-vous ? Vous laissez le destin agir et l’accident se produire, ou bien vous prenez les choses en main, en actionnant l’aiguillage mais en sacrifiant 1 ouvrier ? À cette expérience de pensée proposée par la philosophe Philippa Foot, 90 % des personnes interrogées dévient le tramway. Deuxième cas Le tramway fou dévale aussi la pente mais là, pas d’aiguillage. Vous êtes sur un pont près d’un homme très obèse. Si vous poussez le fat man au-dessus de la rambarde, le tramway va dérailler. Là aussi vous sacrifiez 1 vie pour en sauver 5 mais, dans ce cas, très peu des sondés acceptent de tuer leur concitoyen de leur propre main. Troisième cas Un accident de voiture se déroule à une vitesse terrible. Votre moelle épinière et votre paléo-cortex prennent immédiatement les manettes, vous freinez et déviez le véhicule. Ce n’est que bien après que les informations arrivent à votre cerveau supérieur que vous vous rendez compte avec effroi de ce qui vient de se passer. L’algorithme décisionnel de l’arc réflexe semble très simple : sauver votre vie. Dans la voiture autonome, c’est l’ordinateur armé de ses capteurs qui analysera les événements. Avec une vitesse inconcevable, il peut analyser toute situation. Il déviera donc la voiture sur un arbre et vous sacrifiera ou bien il freinera à fond tout en calculant que le groupe d’enfants qui sort de l’école va être percuté. Vous êtes ingénieur, comment allez-vous programmer son algorithme décisionnel ? Vous vous demandez sans doute où je veux en venir avec ce foutu tramway et votre future voiture ? À la question de l’éthique de l’innovation en chirurgie. Je ne veux pas parler de l’aspect légal qui est relativement bien défini mais de l’éthique personnelle du chirurgien qui innove. Il est des cas simples. En 1990, chez ce patient inopérable qui allait mourir d’un volumineux anévrisme aortique, il n’y avait pas, à mon sens, de problème à lui proposer pour la première fois, la mise en place d’une endoprothèse qui venait d’être mise au point. Il en a été de même pour le TAVI. Après avoir amélioré la technique et le matériel, évalué les premiers résultats, on a pu étendre les indications dans le cadre d’essais contrôlés, à des patients à haut risque chirurgical puis à plus faible risque chirurgical. De même, chez les patients atteints de troubles trophiques qui vont aboutir à l’amputation, les chirurgiens habitués au pontage fémoropoplité se sont aventurés sur les artères des jambes puis sur les artères du pied. Dans le pire des cas, le malade était amputé retournant à son sort originel. Dans le meilleur des cas, il échappait au maléfice maudit et sauvait sa jambe. Dans d’autres situations, il existe des modèles in vitro ou animaux qui permettent d’aboutir à un dispositif bien évalué avant de procéder à la first in man. Mais souvent, il n’existe aucun modèle animal et la pathologie de départ est fonctionnelle. Comment développer par exemple un nouveau concept de prothèse de l’épaule ? Les premiers patients vont possiblement payer les frais pour les générations à venir : ils sont le cheminot qui travaillait tranquille sur sa voie ferrée avant d’être percuté par le tramway. Il a sauvé, sans le savoir, 5 de ses collègues. La plupart des chirurgiens n’innovent jamais voire n’utilisent les nouvelles techniques que plusieurs années après leur diffusion. Certains autres innovent mais finissent par abandonner en raison de la charge émotionnelle provoquée par la survenue de complications et reviennent à la technique conventionnelle. Quelques rares chirurgiens vont braver tous ces obstacles pour finalement développer les techniques que nous utilisons actuellement. Ce sont les pionniers… je parle de leurs patients. Grâce à eux, l’Amérique existe.

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