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Lu pour vous

Publié le 15 oct 2022Lecture 3 min

La comparaison, on y vient

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Dans certains registres nationaux, la mortalité postopératoire après chirurgie ouverte des anévrismes complexes est élevée, au-delà de 14,7 % dans le registre du Royaume-Uni. Les études endovasculaires souffrent d’un biais de sélection dû au fait que cette option thérapeutique (endoprothèses fenêtrées/branchées) est proposée à des malades plus fragiles. Des méthodes statistiques permettent d’appréhender ces biais pour améliorer la comparabilité entre les données des études « ouvertes » et « endo ».
Cette revue vise à colliger l’ensemble des données et à comparer les deux méthodes de manière équitable.

Méthode L’étude suit la méthodologie PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). Les études étaient classées selon leurs qualités méthodologiques et selon l’échelle de Newcastle Ottawa. Les auteurs ont effectué une recherche exhaustive de la littérature et ont retenu 11 références. Au total 7 061 patients (2 356 traités par technique endovasculaire et 4 705 par technique ouverte). Toutes les études étaient publiées entre 2014 et 2019, toutes étaient rétrospectives, 5 étaient menées aux États-Unis, 2 en Italie, 2 en France et pour le reste en Allemagne et en Thaïlande. Les patients étaient appariés entre témoin et contrôle (endovasculaire vs ouvert).   Résultats Les principaux résultats peuvent être synthétisés de la manière suivante : un bénéfice en faveur de l’endovasculaire était retrouvé en termes de mortalité périopératoire sans différence significative. Quant à la mortalité au cours du suivi, il n’y avait pas non plus de différence significative entre les deux techniques. De manière attendue, il y avait statistiquement plus de réinterventions dans le groupe endovasculaire, pas de différence significative non plus en termes de morbidité rénale selon les critères RIFLE. Il n’était pas noté de différence significative en termes d’ischémie médullaire mais avec une grande hétérogénéité entre les études.   Discussion Une des limites liées aux méta-analyses comparant l’endovasculaire à l’ouvert est la différence entre les populations de patients. Cette nouvelle métaanalyse utilise des méthodes statistiques qui pallient ces différences en les lissant. Mais l’étude prouve aussi la limite de l’exercice. En effet, dans certaines études par exemple les résultats rapportés ne tiennent pas compte de la courbe d’apprentissage et défavorise le traitement endovasculaire, incluant des patients de début d’expérience. De plus, le bénéfice probable en termes de paraplégie est sans doute sous-estimé. Un essai randomisé contrôlé satisferait à la méthodologie mais serait difficilement réalisable et peut-être pas opportun. La question est de savoir si la comparaison directe est la bonne méthode ou si l’utilisation des données de masse ne doivent pas aller vers la mise au point d'un algorithme de choix entre les deux techniques. Quelle est la meilleure technique pour un patient donné ? Enfin et de manière importante, les auteurs ne manquent pas de surligner l'importance de l'effet centre. Antoniou GA et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 228e237.

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