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Lu pour vous

Publié le 25 mar 2024Lecture 4 min

Carotid Plaque-RADS : A Novel Stroke Risk Classification System. Vers une attitude systématique ?

Jimmy DAVAINE, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Certaines modalités d’imagerie non invasives sont capables de fournir des indices de la vulnérabilité de la plaque carotidienne. Cette notion d’évaluation qualitative de la plaque est relayée par les récentes recommandations des sociétés savantes. L’hémorragie intraplaques (IPH), le cœur nécrotique riche en lipides (LRNC) aux mieux visualisés en IRM, de même que les plaques larges hétérogènes et hypo-échogènes avec présence d’aires noires juxtaluminales en échoDoppler en sont des exemples. Néanmoins, il manque une classification universelle qui prend en compte ces marqueurs et les différentes modalités d’imagerie. C’est l’objectif de ce travail qui vise à harmoniser les classifications d’une institution à l’autre ou d’une modalité à l’autre. Le score Plaque-RADS carotidien s’échelonne de 1 à 4, suivant la gravité clinique. L’analyse tient compte de la modalité d’imagerie et les caractéristiques annexes doivent pouvoir apparaître comme l’inflammation de la plaque, la néovascularisation, le remodelage positif, la progression de la sténose, les calcifications.

Plaque-RADS 1 : le vaisseau est normal. Le risque cardiovasculaire ou cérébrovasculaire associé n’est pas augmenté. Cela correspond à la catégorie I et II de la classification AHA. Plaque-RADS 2 : plaques excentriques avec une épaisseur < 3 mm et sans signe de complication. Ces plaques contiennent de manière diversement associée du tissu fibreux, des amas de lipides de petite taille et des calcifications. Elles sont relativement stables ou précoces et correspondent à des risques cardio- et cérébrovasculaires légèrement plus élevés par rapport aux plaques précédentes. Elles correspondent aux lésions AHA III, IV, V VII et VIII. Plaque-RADS 3 : l’épaisseur maximale de la paroi est > 3 mm ce qui correspond à un cœur nécrotique assez riche, des calcifications, de possibles ulcérations cicatrisées et du tissu fibreux. Il n’y a pas de signes de complications. Elles correspondent aux plaques IV, V, VII et VIII de la classification AHA. On distingue : – les plaques 3A : la chappe fibreuse est encore assez épaisse. Le risque d’événements cérébrovasculaires serait augmenté avec un HR de 3 ; le risque cardiovasculaire également par rapport à une plaque sans cœur nécrotique large ; – les plaques 3B : la chappe fibreuse est fine. Selon la modalité d’imagerie, cette caractéristique peut être difficile à voir et on peut l’admettre par défaut, c’est-à-dire l’absence de chappe fibreuse épaisse visualisée. Le caractère fin de la chappe fibreuse augmente le risque de rupture. – les plaques 3C : ce stade est défini par une ulcération quelle que soit l’épaisseur de la plaque. Plaque-RADS 4 : ce stade voit apparaître une complication parmi l’hémorragie intraplaques, la rupture de chappe fibreuse ou la présence de thrombus intraluminal. Ce sont les plaques AHA classe VI : – les plaques 4A : présence d’hémorragie intraplaque. Caractéristique la plus fréquemment présente dans les plaques symptomatiques. L’analyse groupée de 7 cohortes a montré qu’une hémorragie intraplaques en IRM était présente dans 51 % des plaques symptomatiques contre 29 % dans les plaques asymptomatiques. Ce même travail a montré que la présence d’une hémorragie intraplaques dans une plaque asymptomatique augmentait le risque d’événement neurologique d’un facteur 8 ; — les plaques 4B : rupture de chappe fibreuse, souvent accompagnée d’une hémorragie juxtaluminale. Sa présence augmente également le risque d’événement cérébrovasculaire à venir avec un HR de 5,9 dans une étude sur presque 400 plaques ; – les plaques 4C : présentent un thrombus intraluminal, caractéristique hautement corrélé à la présence de symptômes neurologiques. Synthèse : le score se présente donc comme suit : le côté de la carotide/le degré de sténose/la modalité d’imagerie utilisée pour établir le score Plaque-RADS/l’épaisseur maximale de la paroi/les caractéristiques ancillaires/les modificateurs. Le degré de sténose est mesuré selon la méthode NASCET. Il y a souvent plusieurs modalités d’imagerie et on retient celle qui conduit au plus haut score. L’épaisseur est mesurée en coupes axiales, perpendiculaire à la ligne centrale, au plus fort de la sténose en incluant les composants calcifiés ou non. Les caractéristiques ancillaires (ancillary features [AnFe]) donnent des éléments de vulnérabilité de la plaque. Pour ce qui est des modificateurs, on donne 3 exemples : « L » si l’étude est incomplète (limited) en raison d’un artéfact, d’un mouvement, etc. « S » s’il y a un stent qui peut perturber l’analyse ; ou encore « CEA » en cas d’antécédent d’endartériectomie. Ce score est appliqué en routine mais cela aurait l’avantage de tendre vers une analyse plus complète et systématique des lésions et permettrait une plus grande comparabilité des études. Néanmoins, si le concept est clair et séduisant, l’application du score sur le scanner (HIP, épaisseur de la CF, cœur lipidique riche, etc.) paraît aléatoire. EMP : épaisseur maximale de la plaque   JACC Cardiovasc Imaging 2023 : S1936-878X(23)00431-X.

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