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Une lésion, Deux attitudes

Publié le 31 déc 2007Lecture 5 min

Sténose ostiale de l’IVA

P. BRUNEL, E. BRESSOLLETTE, Nouvelles Cliniques Nantaises, Nantes

Devant une sténose ostiale de l’IVA, deux possibilités s’offrent au cardiologue interventionnel : un stent court sur l’ostium de l’IVA ou un stent long sur le tronc commun et l’IVA, et un kissing balloon.

L'abord des lésions ostiales est techniquement difficile. Cette localisation anatomique est reconnue comme un facteur de risque indépendant d’une resténose et d’une récidive ischémique (tableau). La stratégie thérapeutique n’est pas clairement établie et plusieurs solutions techniques s’offrent à l’angioplasticien, chacune avec leurs avantages et inconvénients théoriques. Deux solutions se dégagent plus particulièrement. Un stent court ne couvrant que la lésion, ou un stent un peu plus long qui couvre l’origine de la branche et nécessite une ouverture de maille et un kissing balloon pour conformer au mieux le stent à cette bifurcation. - Mettre un stent court expose à ne pas couvrir complètement la lésion et ainsi à s’exposer à un risque de resténose accru ou, si le stent est placé trop en amont, à laisser du métal dépasser en regard de la branche controlatérale ce qui majore le risque de thrombose. Outre le mauvais placement potentiel d’un stent court, cette technique expose à un plaque ou un carène shifting, encore plus difficile à traiter une fois un stent court mis en place. - Mettre un stent plus long qui couvre l’ostium permet de supporter au maximum la zone ostiale de l’artère, mais engage une procédure sur le tronc commun, une ouverture de maille et pour finir un kissing balloon, avec une mise en place de métal sur des zones qui a priori ne le nécessitaient pas. La longue pratique du traitement des lésions de bifurcation permet d’aborder en confiance ces ostia. Selon cette technique, un ostium IVA n’est rien d’autre qu’une lésion de bifurcation de type 0.1.0. de la classification de Médina (figure 1). L’efficience de cette technique est désormais parfaitement validée par les études de banc d’essai et a été confirmée in vivo par l’imagerie rehaussée stent boost (figure 2). Figure 1. Classification de Médina (A) ; kissing balloon sur le banc d’essai (B). Figure 2. Aspect du stent sur le banc d’essai après ouverture de maille et kissing balloon (A) et aspect comparable sur une acquisition stent boost (B). Cas clinique : lésion de l’ostium de l’IVA Données cliniques et angiographiques M. B., 57 ans, a un angor s’aggravant depuis 1 mois. La coronarographie révèle une sténose critique de la coronaire droite (CD) III (figure 3), une sténose serrée de l’IVP, une sténose serrée de l’IVA ostiale (figure 5) et une sténose non significative de la circonflexe.   Figure 3. Sténose coronaire droite. Figure 5. Sténose ostiale de l’IVA. Stratégie de revascularisation Il serait tentant pour traiter la lésion de l’ostium de l’IVA de mettre en place un stent court. Pour notre part, nous avons abandonné cette pratique ayant été à de nombreuses reprises confrontés aux différentes complications évoquées plus haut. Notre optique est de couvrir toutes les lésions de bifurcation et tous les ostia. Exceptionnellement, les patients sont envoyés dans un centre spécialisé pour subir une chirurgie de pontage. Procédure Angioplastie de la coronaire droite et de l’IVP avec pose de 2 stents nus puis angioplastie de l’IVA ostiale avec pose d’un stent actif : – voie radiale droite 6F ; – cathéters guides MB1 6F pour la CD et EBU 4,0 6F pour l’IVA (Launcher Medtronic) ; – 2 guides 0,014 extrasupport. Angioplastie de la coronaire droite : – prédilatation au ballon Maverick® de 2,5 mm puis mise en place d’un stent Volo® de 3,0 x 15 mm sur la CD III (figure 4) et d’un stent Technic® 2,5 x 9 mm sur l’IVP ; – résultat angiographique très satisfaisant. Figure 4. Résultat du traitement de la sténose coronaire droite. Angioplastie de l’IVA ostiale : – implantation directe d’un stent Taxus™ Express™ de 3,5 x 20 mm sur le tronc commun et l’IVA proximale (figure 6) à 14 atmosphères, avec un guide de protection dans la circonflexe ; – refranchissement de la maille en regard de la circonflexe ; – kissing balloon final avec des ballons de 3,5 mm et de 3 mm de diamètre à 14 atmosphères pour les deux ballons selon la technique provisionnelle T stenting de type B (figure 7) ; – pas de nécessité de mettre en place un 2e stent ; – résultat angiographique très satisfaisant (figure 8). Figure 6. Mise en place directe d’un stent Taxus™ Express 3,5 x 20 mm. Figure 7. Kissing balloon TC - IVA et TC - CX avec ballons de 3,5 x 20 mm pour l’IVA et 3,0 x 9 mm pour la circonflexe. Figure 8. Résultat final. Traitement et suivi Le patient repart avec l’ordonnance suivante : Plavix® (clopidogrel), aspirine, aténolol, Tahor® (atorvastatine). Il n’a pas eu de complication intrahospitalière, il est sorti à J1 et est asymptomatique avec une épreuve d’effort négative à 6 mois. M. B. est asymptomatique depuis 3 ans. Discussion Le suivi Ces patients particuliers, porteurs d’un stent actif dans le tronc commun, sont suivis par notre attachée de recherche clinique (ARC) qui prend contact avec eux par téléphone 1 et 3 mois après le stenting. Ils sont ensuite systématiquement revus une fois à 6 mois, pour une échographie d’effort ou de stress couplée à une imagerie morphologique par scanner 64 barrettes (figure 9) en vue d’un dépistage d’une resténose de la branche fille non stentée ou d’une éventuelle resténose intrastent actif. Figure 9. Scanner de contrôle à 8 mois. La technique Les stents actifs du tronc commun implantés selon la technique du stenting en T provisionnel donnent de bons résultats, comme l’a montré l’étude FRIEND : le taux de resténose est selon ce travail de 2,3 % alors que 70 % des troncs communs traités sont des troncs distaux. Dans notre expérience, les événements cardiaques majeurs à 7 mois après traitement d’une sténose de l’ostium de l’IVA ou de la CX sont significativement diminués grâce à cette technique (12 % vs 17,8 %). Récemment, l’analyse du sous-groupe de patients de l’étude LIBERTY ONE traités par stent actif au paclitaxel et kissing a montré un TLR de 7 % pour ces localisations ostiales pures. Conclusion Les lésions de l’ostium de l’IVA peuvent (doivent ?) être abordées comme des lésions de bifurcation 0.1.0. par la technique du stenting provisionnel en T. Cette technique donne des résultats satisfaisants aussi bien en termes de TLR que de thrombose de stent. Nous avons abandonné la mise en place d’un stent court isolé sur la lésion. Ce traitement s’applique également aux lésions de l’ostium de la circonflexe, dans les mêmes conditions de sécurité et d’efficacité.

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