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Dossier GRCI

20 oct 2019

Les syndromes coronaires chroniques : les lignes ont bougé !

Michel ZEITOUNI, Jean-Philippe COLLET, ACTION Study Group, Institut de Cardiologie, Paris

Les recommandations 2019 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur les syndromes coronaires chroniques(1) ont fait le pas vers une approche davantage étiologique principalement basée sur l’imagerie, et aussi plus personnalisée. Les risques sont ainsi mieux définis. Correspondant davantage à la réalité de terrain, ces recommandations devraient changer les pratiques et stimuler la recherche sur des groupes de patients auparavant moins exposés.

Un syndrome mais plusieurs maladies chroniques Six entités bien connues des cardiologues en consultation sont présentées (figure 1), chacune ayant une probabilité et un pronostic cardiovasculaire différents. Ce dernier est surtout influencé par le mauvais contrôle des facteurs de risque, l’existence de lésions non revascularisées et une prévention secondaire médicamenteuse insuffisante. Figure 1. Les 6 scénarios possibles de la consultation. Un dépistage basé davantage sur l'imagerie Presque 60 % des individus se présentant avec une douleur thoracique ont une probabilité prétest supérieure à 15 % de maladie coronaire. Ceci s’explique par la baisse de la prévalence de la maladie coronaire symptomatique. Ceci a eu un impact majeur sur le dépistage des patients avec des symptômes angineux. 1/ Le scanner coronaire et les tests d’ischémie non invasifs (échographie cardiaque d’effort, scintigraphie myocardique de stress) deviennent les examens de première ligne (classe I, niveau de preuve B). Le scanner coronaire doit être effectué dans un centre expérimenté chez des patients sans antécédents coronariens et dont la probabilité de maladie coronaire est faible (< 15 %). Les tests d’ischémie non invasifs sont préférés au scanner coronaire en cas de probabilité élevée d’avoir une maladie coronaire, et pour avoir une étude de viabilité chez les patients pour qui on envisage une revascularisation (figure 2). 2/ La coronarographie diagnostique est recommandée en première ligne en cas de probabilité très élevée de maladie coronaire, avec un angor au moindre effort ou réfractaire au traitement médical. Un test fonctionnel invasif (type FFR) doit être effectué avant revascularisation si la sténose coronaire est < 90 % (classe I, niveau de preuve B). 3/ L’ECG d’effort devient un examen de seconde ligne (classe IIb, niveau de preuve B) et reste indiqué pour évaluer le contrôle des symptômes sous traitement, la tolérance à l’exercice et le profil tensionnel (classe I, niveau de preuve C). 4/ L’IRM cardiaque de stress peut être envisagée chez les patients dont l’échographie cardiaque d’effort n’a pas été concluante (classe IIb, niveau de preuve C). Figure 2. Stratégie de dépistage dans les syndromes coronaires chroniques. Le traitement antithrombotique La bithérapie au long cours devient possible chez patients les plus à risque (classe I Ia, niveau de preuve A) et discutable en cas de risque modéré (classe IIb, niveau de preuve A). Cette bithérapie peut combiner l’aspirine avec un autre antiplaquettaire (prasugrel 10 mg/j, ticagrélor 60 mg x 2/j ou clopidogrel 75 mg/j) ou un anticoagulant oral direct (rivaroxaban 2,5 mg x 2/j) en raison de la réduction du risque d’amputation chez l’artéritique (tableau 1). Malheureusement, ni le rivaroxaban 2,5 mg ni le ticagrélor 60 mg ne sont remboursés actuellement dans cette indication en France. La définition du haut risque ischémique et du haut risque hémorragique est devenue pragmatique et plus rigoureuse. Le traitement antithrombotique en cas de fibrillation atriale associée Les anticoagulants oraux directs sont indiqués en monothérapie à la place des AVK et avec une forte recommandation (classe I, niveau de preuve A). La triple thérapie postangioplastie doit être la plus courte possible avec une interruption de l’aspirine 1 semaine après l’angioplastie et la poursuite d’un anticoagulant oral direct en association avec le clopidogrel (classe IIa, niveau de preuve B). En cas de risque de saignement élevé, le dabigatran 110 mg x 2/j peut être utilisé à la place du 150 mg x 2/j, et le rixaroxaban 15 mg x 1/j au lieu de 20 mg x 1/j (classe IIa, niveau de preuve B). Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire Ces recommandations font une part importante à la prévention cardiovasculaire, notamment au contrôle du diabète, de l’hypertension artérielle et du cholestérol. Les inhibiteurs du cotransporteur SGLT2 et les agonistes du récepteur GLP-1 font l’objet d’une forte recommandation chez les patients diabétiques avec un syndrome coronaire chronique (tableau 2). Ce sont des médicaments pour les diabétiques à prescrire par les cardiologues ! Conclusion Les recommandations de l’ESC 2019 sur les syndromes coronaires chroniques ont élargi le champ étiologique de la maladie coronaire stable. Elles mettent en avant les nouveaux outils diagnostiques de dépistage et sont plus précises sur la définition des risques et des traitements bénéfiques. Pour la première fois, le cardiologue et en particulier le cardiologue interventionnel va devoir prescrire un traitement antidiabétique. Conflits d’intérêts : Jean-Philippe Collet a reçu des fonds de recherche de AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, Fédération française de cardiologie, Lead-Up, Medtronic, MSD, Sanofi-Aventis, WebMD. Michel Zeitouni a reçu des fonds de recherche de l’Institut Servier et de la Fédération française de cardiologie et des honoraires de Bristol-Myers Squibb.

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