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Focus

15 oct 2017

Lésion résistante - Place du ballon à très hautes pressions OPN NC

Bernard KARSENTY, Hôpital Privé Saint-Martin, Pessac

Les lésions coronaires résistantes sont en règle générale liées à des vaisseaux fibreux et/ou calcifiés et elles représentent parfois un réel défi pour le cardiologue interventionnel.
La fréquence de ces lésions a longtemps été sous-estimée et l’amélioration des techniques d’imagerie a fait évoluer leur approche thérapeutique.
Les lésions résistantes sont potentiellement responsables d’une sous-expansion de l’endoprothèse avec un risque très augmenté de resténose (ou de « pseudo-resténose ») et de thrombose intrastent.

Il apparaît donc fondamental d’analyser précisément la lésion sur le plan angiographique pour réaliser une prédilatation efficace et s’assurer ainsi, avant la pose de l’endoprothèse, que le vaisseau est correctement « ouvert ». En cas de lésion fibrocalcifiée, la prudence s’impose si un direct stenting est envisagé. Comment aborder une lésion résistante ? Le ballon non compliant « classique » Simple, peu coûteux, il est souvent efficace. Une large gamme de ballons est proposée par les industriels avec des profils remarquables. Ces ballons non compliants permettent habituellement l’inflation à 20, 22, voire à 24 atm et il peut être utile de débuter par un ballon sous-dimensionné avec des inflations maximales, répétées et prolongées. En cas d’échec avec une empreinte qui ne cède pas, ou de résultat insuffisant, plusieurs options sont disponibles : Buddy wire technique : positionnement d’un deuxième guide d’angioplastie parallèle au ballonnet pour exercer une force de cisaillement au niveau de la plaque. Le ballon coupant : il permet, grâce à ses lames d’athérotome montées sur le ballon de réaliser une indentation au sein de la plaque en exerçant une force longitudinale qui limite le risque de dissection. Le laser endocoronaire : technique ancienne, qui a évolué avec l’amélioration du cathéter ; une courbe d’apprentissage est nécessaire pour cette technique qui reste très onéreuse. Son utilisation demeure confidentielle. L’athérectomie rotative : à privilégier. Le Rotablator® reste l’arme majeure pour les lésions résistantes et il s’agit d’un outil indispensable, très efficace, mais plus complexe et nettement plus coûteux. Le ballon non compliant à très hautes pressions OPN NC Le ballon OPN NC est une alternative particulièrement intéressante. Il s’agit d’un ballon produit par le laboratoire suisse SIS MEDICAL, distribué jusqu’en juin 2017 par Biosensors puis actuellement par Biovas. Le nom OPN est dérivé de « OPEN ». Ce ballonnet a la particularité d’être revêtu d’une double couche (figure 1) qui autorise ainsi une expansion homogène du ballon sans effet de dog boning : la sur-dilatation des berges de la lésion est évitée et on s’affranchit ainsi du risque de large dissection voire de rupture (figure 2). Figure 1. Ballonnet OPN NC. a) Construction en double couche b) Deux marqueurs en platine pour toutes les tailles c) Coating du ballon et du cathéter pour améliorer le franchissement d) Profil d’entrée de 0,016’’ Figure 2. Expansion homogène du ballonnet OPN NC. Le tip d’entrée de 0,016’’ permet un meilleur franchissement du ballon et un cathéter guide de 5 F convient à son utilisation. L’intérêt majeur de ce matériel est lié à la possibilité d’utiliser des pressions d’inflations très élevées, avec une RBP à 35 bars, la compliance du ballon étant faible (figure 3). À noter que des tests in vitro utilisant des pressions à 42 atm n’ont entraîné qu’une modification du diamètre très limitée. Figure 3. Courbe de pressions élevées du OPN NC. Un indeflator dédié à ces hautes pressions est proposé et deux produits sont disponibles, permettant d’atteindre la pression de 40 atm pour le premier et de 55 atm pour le second ! Ces ballons OPN NC sont disponibles de 1,5 à 4,5 mm de diamètre avec des longueurs de 10, 15 et 20 mm. La pression nominale est à 10 atm. L’utilisation de ce matériel est particulièrement simple et il est recommandé d’inflater lentement en marquant des paliers tant que l’empreinte demeure, le cas échéant jusqu’à la pression maximale de 35 atm. Les études sont limitées et se résument à quelques publications en rapport avec des cas cliniques correspondant à des procédures au cours desquelles l’OPN NC a permis de régler des situations parfois complexes, comme dans le cas clinique présenté plus loin. La plus grande série publiée est celle de G. Secco et al., concernant 91 patients avec un taux de succès procédural de 92 % et sans aucune complication grave relatée dans cette série italienne. Ce ballon, qui est le seul à proposer de telles performances, demeure paradoxalement peu utilisé, avec, au cours de la dernière année, 40 ballons utilisés mensuellement dans tout l’hexagone. Limites et avantages des OPN NC • Limites – Profil médiocre avec une capacité de franchissement moindre que les ballons non compliants habituels. – Refranchissement de la lésion très difficile après une première inflation. – Coût un peu plus élevé que les autres ballonnets (mais très nettement inférieur au cutting balloon et bien sûr au Rotablator®). • Avantages – En dehors de la facilité d’utilisation, l’efficacité du matériel est excellente avec un taux de réussite important grâce aux très hautes pressions autorisées par le système. À noter que nous avons traité avec succès une lésion résistante d’une artère rénale avec un OPN inflaté à 35 atm. – L’élément le plus remarquable est la sécurité d’utilisation, aucune complication sévère n’ayant été signalée dans l’ensemble des publications et cette capacité à exercer une très forte pression sans endommager la paroi artérielle et les tissus sains adjacents est liée à l’architecture en double couche du ballonnet. Aucun cas de rupture coronaire n’a été rapporté malgré les très hautes pressions d’inflation. Quand utiliser un OPN NC ? Le ballon non compliant habituel n’entraîne pas une ouverture complète de l’artère (ou il survient une rupture à une pression ≤ à RBP) : il peut être licite, avant de proposer une autre attitude thérapeutique telle que l’athérectomie rotative, d’utiliser un OPN NC. Le stent est insuffisamment ouvert soit parce qu’il s’agissait d’un direct stenting, soit parce que, comme dans notre cas clinique, l’endoprothèse a été posi­tionnée à tort, la non-ouverture du vaisseau ayant été méconnue. L’apport de l’OPN NC est dans cette indication tout à fait remarquable. De façon moins fréquente, mais particulièrement efficace, l’OPN NC peut être utilisé en complément d’une athérectomie rotative, cette attitude ayant été décrite par Raja et al. Dans notre unité, cette séquence Rotablator®/OPN NC a été réalisée avec succès à trois reprises. En cas de resténose intrastent, il s’agit dans un nombre non négligeable de cas d’une endoprothèse incomplètement ouverte ; ceci peut être utilement corrigé par des inflations à très hautes pressions. Dans le futur, si une amélioration du matériel intervenait, l’indication des OPN NC pourrait être étendue à d’autres situations et tout particulièrement aux lésions calcifiées, en dehors de toute résistance constatée. Cas clinique ➜ Ce patient de 73 ans, diabétique non insulinodépendant et hypertendu, passe une coronarographie pour une ischémie silencieuse. Des lésions tritronculaires sont mises en évidence et conduisent à la réalisation d’une angioplastie de l’IVA avec prédilatation au ballon non compliant. Un stent actif est positionné à la pression maximale autorisée pour cette endoprothèse. Le résultat angiographique final n’est pas acceptable : sténose résiduelle serrée en rapport avec une ouverture très insuffisante de l’endoprothèse comme cela est visible à l’angiographie et au StentViz (photos 1 et 2). Huit jours après, le patient est admis dans notre unité et l’utilisation dans un premier temps d’un ballon non compliant « classique » inflaté à 22 atm se révèle infructueuse. Un ballon OPN NC de même diamètre est alors utilisé, à une pression de 35 atm permettant d’obtenir un résultat angiographique final satisfaisant (photo 3). Dans cette observation, l’utilisation de l’OPN NC a permis d’éviter la réalisation d’une athérectomie rotative ce qui, sur un stent fraichement mis en place n’était pas souhaitable. Photo 1. Résultat angiographique post-DES. Photo 2. StenViz : endoprothèse non ouverte. Photo 3. Résultat angiographique post-OPN NC.

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