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La lettre du GACI

25 mar 2020

L’épidémie du Covid 19 dans la région du Grand Est - Un plaidoyer pour des États Généraux

Interview du Pr Patrick OHLMANN (CHU de Strasbourg), par le Pr Eric VAN BELLE, pour le GACI

La région du Grand Est fait face depuis le début de l’épidémie en France à un afflux considérable de patients Covid +. L’expérience d’un service de cardiologie confronté à cette épidémie nous semble importante à partager avec l’ensemble de notre communauté afin de pouvoir anticiper au mieux dans les régions encore moins exposées. Patrick Ohlmann, a accepté, malgré les contraintes liées à l’activité de son service de nous faire part son expérience avec l’ensemble de notre communauté et de répondre aux questions du bureau du GACI par l’intermédiaire du Pr Eric Van Belle.

EVB : Merci beaucoup Patrick d’avoir accepté de répondre à nos questions. En préambule, pouvez-vous nous décrire les éléments clés de votre organisation habituelle ? PO : Le pôle médico-chirurgical cardiovasculaire du CHU de Strasbourg compte 135 lits de médecine cardiovasculaire dont 25 lits d’USIC, plus 22 lits de chirurgie cardiaque et 22 lits de chirurgie vasculaire. Notre plateau technique dispose de 5 salles de cardiologie interventionnelle dans lesquelles nous réalisons 1 700 angioplasties et 350 TAVI par an. Nos collègues chirurgiens réalisent 1 200 circulations extracorporelles (CEC) et 20 greffes cardiaques. Quelle est la situation du CHU de Strasbourg aujourd’hui ? Aujourd’hui, le CHU de Strasbourg compte près de 550 patients Covid + dont 190 en réanimation. Nous sommes à présent très dépendants des transferts sanitaires (TGV, hélicoptère et avion) et notre seul recours possible encore pour admettre des patients ventilés est de transformer les blocs opératoires en box de réanimation. Comment l’épidémie de coronavirus a impacté votre organisation hospitalière ? Cela s’est-il passé en une ou plusieurs phases successives ? Cela s’est passé en 3 phases : • 1re phase : déprogrammation, fermeture de lits de cardiologie, redéploiement du personnel dans les unités fonctionnelles (UF) de réanimation et de maladie infectieuse. La vague épidémique venant du sud de l’Alsace combinée à un cluster de médecins Covid + en USIC (1 patient le 4 mars, 1 senior, 1 interne, 1 aide-soignante), nous a conduit assez tôt à prendre conscience de la nécessité de nous adapter pour faire face à une demande de soins nouvelle. Nous avons décidé le vendredi 6 mars 2020 au soir, de suspendre l’activité programmée au niveau du pôle cardiologique : annulation de l’activité programmée opératoire, interventionnelle diagnostique et de l’activité de consultation et d’explorations non invasives. Seule a été maintenue une activité d’urgence : SCA ST+ et ST-, coronarographies pour les patients en angor instable ou de novo, ou TAVI urgents pour les rétrécissements aortiques en bas débit ou syncopaux. Il s’agissait premièrement de ne pas encombrer les services de réanimation par de l’activité postopératoire et deuxièment de limiter les contacts et les risques de contamination à l’hôpital de nos patients pour certains âgés (confinement anticipé en quelque sorte). De fait, le rapport B/R de toute notre activité a été réévalué en augmentant la part du dénominateur. La suppression de l’activité réglée s’est assortie d’une désaffection des services d’hospitalisation permettant de fermer rapidement une UF de 25 lits de cardiologie puis de chirurgie. Les personnels libérés (IDE et AS) ont été redéployés dans les services de réanimation et de maladie infectieuse en grande souffrance depuis 10 jours avec cette épidémie naissante. Le renfort des équipes de réanimation a permis d’augmenter les capacités des services de réanimation. La capacité existante de lits de réanimation était de 100 lits sur les deux sites mais a été rapidement saturée, l’objectif dans un 2e temps a été de doubler celle-ci au niveau de l’institution. • 2e phase : transformation des lits d’USIC en lit de réanimation Devant le fort besoin de lits de réanimation, nous avons été conduits à transformer nos 25 lits d’USIC en lits de réanimation et cela en deux phases : 13 lits à partir du 14 mars et 12 autres lits à partir du 21 mars. Il s’agit d’une opération de très grosse envergure faisant intervenir les services informatiques (installation de 25 PC dans les box), le service biomédical, les soignants et les cadres (installation de 25 lits de réa, de 25 respirateurs Monal [réserve Ebola] et de 4 PSE par box soit plus de 100 PSE sur l’ensemble de l’UF, pompes à nutrition, 2 aspirations). Cette UF a été investie par nos collègues anesthésistes (8 internes, 6 seniors), travaillant de concert avec une partie de l’équipe de cardiologues en place (4 seniors, 4 internes). Le personnel paramédical a été constitué à partir d’un mix d’infirmières d’USIC, de réanimation, d’IADE et d’IDE de cardiologie interventionnelle. Nous avons bâti une UF d’USIC en soins continus de chirurgie (11 lits Covid -) tenue par les cardiologues les plus anciens de l’équipe d’USIC. Par la suite, d’autres UF de réanimation ont été créées au niveau de l’institution notamment dans les salles de surveillance postinterventionnelle (SSPI) sur les 2 sites (5 SSPI), en pédiatrie et en soins continus pour atteindre près de 200 lits de réa. • 3e phase : réouverture des UF de soins conventionnels de cardiologie pour création d’unités Covid +. Devant la forte affluence de patients au service d’accueil des urgences (SAU) de patients Covid + (35-40 hospitalisations par jour), nous avons été amenés à rouvrir des unités de soins conventionnels (en partie avec les effectifs paramédicaux restants des UF de consultation et d’exploration) pour accueillir des patients Covid +. Aujourd’hui, 2 UF de 22 lits de cardiologie sont dédiées à la prise en charge de patients Covid + sous oxygénothérapie. Une minorité présente une pathologie cardiaque associée. Comment cela s’est-il passé sur le plateau technique ? Au niveau du plateau technique, la déprogrammation de l’activité a conduit à un coup de frein considérable tout comme si l’on arrêtait un gros paquebot. Idem au bloc opératoire. L’activité d’urgence représente habituellement 30-40 % des examens, cette activité s’est réduite petit à petit pour devenir quasi-inexistante. Nous avons maintenu armées en personnel, 1 salle pour la coronarographie, une salle pour la rythmologie (implantation). Avez-vous un circuit Covid + et Covid - pour l’hospitalisation conventionnelle, les soins intensifs, le plateau technique ? Oui c’est très important d’établir un cohorting. Nous avons des UF de soins Covid - et des UF de soins Covid +, idem pour l’USIC et pour les plateaux techniques. La part Covid + gagne du terrain chaque semaine. Nous ne partageons pas d’unités Covid + ou - avec d’autres spécialités. Votre offre de soins « lits » en cardiologie a-t-elle été réduite dans les différents secteurs d’hospitalisation ? L’offre des soins « lits » en cardiologie a été réduite naturellement du fait de la disparition de la pathologie cardiologique programmée et urgente (phénomène saisonnier ? relation avec le Covid ?). Notre service porte ses efforts sur le soin des patients Covid +. Stricto sensu, on est passé de 25 à 11 lits d’USIC et de 100 à 50 lits conventionnels de pathologie cardiovasculaire. Dans le même temps, on a créé 25 lits de réanimation Covid + et 42 lits de soins conventionnels Covid +. Avez-vous modifié l’organisation de l’astreinte et de la garde ? Oui, nous avons habituellement 1 senior et 2 internes de garde sur place. Nous avons renforcé cette équipe par 1 senior et 1 interne d’astreinte opérationnelle pour les UF Covid +. Quelle est la proportion du personnel soignant qui n’est pas opérationnelle à ce stade ? Dans notre pôle, par chance, on compte peu de paramédicaux Covid + à ce jour (3 agents en tout, 1 contamination accidentelle Covid + non identifiée, 2 contaminations communautaires) et cela n’a pas impacté pour le moment le nombre de lits ouverts. Sur l’ensemble de l’hôpital, on compte 371/12 000 agents Covid +. Il est important de souligner que dans les services Covid + de réanimation et de maladie infectieuse, il n’y a pas eu de cas de contamination jusqu’à aujourd’hui. Les mesures barrières semblent donc efficaces. Avez-vous du personnel (médical et paramédical) impliqué dans les activités hors cardiologie ? Oui comme je l’évoquais plus haut, les infirmières et aidessoignantes libérées par les premières fermetures de lit suite à la déprogrammation ont été redéployées en réanimation et en médecine infectieuse. Les internes participent pour certains à la réanimation. Avez-vous réduit et confiné une partie du personnel administratif ? Le personnel non indispensable en présentiel (secrétaires, hôtesses, coordinatrices) sont en télétravail (application Citrix). Quelles mesures de protection utilisez-vous dans le service pour le personnel soignant ? Port du masque chirurgical pour tous les agents dans tout l’hôpital ; restriction à 2 masques par jour par soignant. • En unité Covid + conventionnelle : habillage avec une casaque étanche + tablier plastique + charlotte + lunettes de protection + gants + port du masque chirurgical ou FFP2 en cas de situation à risque d’aérosolisation (toux+++, intubation, O2 à fort débit). • En réa-USIC Covid + : masque FFP2 pour les soignants qui entrent dans les box (2 masques FFP2/soignant/poste, garder le même masque pendant 4 à 6 heures). Changement de tenue entre chaque box (casaque + tablier plastique + lunettes de protection + gants). Quelles mesures de protections utilisez-vous sur le plateau technique pour le personnel soignant ? Nous avons identifié 1 salle Covid + et 1 salle Covid - pour les coronarographies. • En salle Covid - : protection habituelle : casaque + masque chirurgical + charlotte pour l’opérateur, charlotte + masque chirurgical pour le patient. • En salle Covid + : casaque + masque FFP2 + charlotte pour l’opérateur + couvre-chaussures, charlotte + masque chirurgical pour le patient. 1 seul soignant en salle qui passe le matériel et fait le ménage en circuit fermé (chlore ou Oxyfloor). Respecter 30 minutes entre 2 examens. Avez-vous des difficultés dans la prise en charge de certains types de patients cardiologiques ? Oui, les patients cardiologiques Covid + nécessitant d’être en USIC car notre USIC restante (11 lits) est Covid -. Du coup on a prévu d’hospitaliser ces patients (STEMI, non-STEMI non compliqués) dans les UF conventionnelles devenus Covid + avec télémétrie. Pour les patients d’USIC Covid + plus lourds c’est plus complexe dans la mesure où on n’a plus de place en réanimation. Si cela se présente on sera obligé de transformer une partie des lits de l’USIC en lits Covid +. Avez-vous le sentiment d’avoir moins d’urgences cardiologiques et vous semblent-elles plus graves ? Oui, nous avons beaucoup moins d’urgences. Tout l’effort est porté sur les patients Covid +. Mais nous n’avons pas le sentiment d’avoir des urgences plus graves jusqu’à présent. On redoute un pic saisonnier de SCA qui tomberait particulièrement mal. Avez-vous (ou le SAMU) songé à recourir à la fibrinolyse ?  Oui, nous l’avons envisagé notamment après une publication chinoise. En définitive, notre filière habituelle d’angioplastie primaire est demeurée. Nous n’avons eu jusqu’ici qu’un patient STEMI Covid + avec ACR récupéré. On peut considérer que ces patients ne sont pas les plus contaminants et que les mesures barrières décrites plus haut doivent permettre de protéger les équipes soignantes de la contamination. En revanche, leur application doit être extrêmement stricte voire militaire. Le risque par exemple n’est pas comparable à celui que prend un réanimateur lorsqu’il procède à l’intubation d’un malade qui tousse. Avec le recul, auriez-vous organisé les choses différemment ? Globalement non, ni sur les délais de mise en œuvre ni sur la modification de l’allocation des ressources médicales ou paramédicales. Il est important que toutes les ressources soient mobilisées, que tout le monde se sente concerné, y compris les équipes de secteurs d’exploration qui habituellement ne sont pas impliquées dans les soins et ont des horaires de jour. Pour le matériel, le problème reste celui des masques qui posent toujours des inquiétudes et nécessitent d’être rationnés. Avez-vous des conseils à nous transmettre ? Il est fondamental de prendre en compte le risque de contamination entre patients et entre soignants et d’éviter de mélanger les circuits Covid + et Covid -. Le distinguo est très important. Sensibiliser les médecins et les soignants sur le risque de contamination entre personnes (port du masque permanent, repas et café pris isolément, etc.), insister sur le risque manuporté, l’hygiène des mains, le lavage, l’utilisation de gel hydroalcoolique (+++). On a discuté dans l’équipe du niveau de risque de la potentielle contamination Covid en fonction notamment de l’âge des soignants, c’est un point qu’il faut savoir aborder sans tabous de façon que chacun trouve une place raisonnable dans un service totalement réorganisé. Il est essentiel d’adapter les demandes et indications d’examens à la lourdeur logistique et au risque de contamination lors d’un soin ; ceci est vrai pour les explorations non invasives (ETT, ETO, etc.) et invasives (coronarographie). Eviter les réunions en présentiel. Les staffs se font en vidéo-conférence avec GoToMeeting® à des horaires fixes. Enfin, comment voyez-vous la sortie de cette pandémie ? On aimerait atteindre le pic pour pouvoir envisager une pente descendante. Sur le plan hospitalier, cela va demander du temps, on est parti pour au moins pour 6 mois. Nous suivons au quotidien les chiffres des italiens qui semblent se situer 10 jours avant nous dans l’épidémie et on souhaite qu’ils aient atteint leur pic. Les Mulhousiens et Colmariens ont 4 à 7 jours d’avance sur nous. Après, la décroissance demandera des semaines ! Il est possible aussi que l’on vienne en renfort des autres régions de France (transferts de patients par TGV dans l’autre sens) une fois sortis d’épidémie dans l’est. Il faudra gérer aussi le déconfinement, un éventuel 2e pic ? Je me demande si on retrouvera la situation antérieure. En tout état de cause, pour ne parler que de l’activité des hôpitaux, toute l’année 2020 sera très profondément bouleversée. On vit une crise sanitaire d’une ampleur exceptionnelle pendant laquelle il est remarquable d’observer la mobilisation et la solidarité entre les équipes dans une logique hospitalière qui a changé de paradigme en quelques jours.

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