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La lettre du GACI

Publié le 29 juin 2022Lecture 19 min

La lettre du GACI

Hakim BENAMER, Président du GACI

Le mot du président

Le bureau du GACI est à nouveau très présent sur le terrain des congrès nationaux et internationaux. Nous avons choisi pour ce numéro, de vous résumer certaines sessions du congrès RTGG, en partie organisé par le GACI et qui a eu lieu à Paris les 7 et 8 avril 2022. Le contenu des conférences et des discussions était de grande qualité, nous souhaitons les partager avec vous. La politique de notre groupe est d’être présent dans tous les grands congrès nationaux en participant à l’élaboration de sessions et de pouvoir à cette occasion vous donner des nouvelles de la vie de notre groupe. Nous reviendrons semestriellement sur ces événements dans la revue Cath’Lab.

La gestion de nos registres est une tâche importante du GACI. Ces registres matérialisent la qualité de notre travail au quotidien. Comme les publications, ils constituent la partie visible de la recherche française et contribuent à son rayonnement. C’est donc une priorité du GACI de les piloter, mais sans vous ils restent des coquilles vides. Merci à tous pour vos implications dans nos registres et pour la qualité de vos travaux. Le bureau du GACI veille au quotidien aux intérêts de la cardiologie interventionnelle. Le nombre de dossiers à traiter est très important. Nous avons choisi d’attirer votre attention sur l’importance de l’analyse de la démographie de notre profession. Ce travail va nous permettre de mettre en perspective les besoins et nous donner des arguments pour adapter la formation de nouveaux cardiologues interventionnels. Notre premier défi est d’avoir des données précises sur le nombre de cardiologues interventionnels, leur âge mais aussi leur participation aux astreintes ce qui est un enjeu capital pour l’avenir. Je remercie vivement Guillaume Cayla pour le travail de recensement entamé pendant son mandat. Ce travail commence à donner des résultats très intéressants, mais son exhaustivité est encore imparfaite. L’objectif est de finaliser les résultats nationaux de tous les centres pour la fin du mois de juin. Je rappelle que les préoccupations du GACI sont les vôtres et que le travail piloté par le groupe doit concerner l’ensemble des cardiologues interventionnels français. Merci à ceux qui n’ont pas encore répondu de le faire. Avec des données exhaustives, nous pourrons plus précisément quantifier nos besoins. La formation des jeunes cardiologues interventionnels est en pleine mutation avec la réforme du troisième cycle. Parallèlement, nous devons réfléchir aux périmètres d’activités de notre profession, à son attractivité mais aussi l’accès à la formation qui doit être de qualité mais aussi facile à organiser pour nos docteurs juniors. Le GACI est au plus proche de ces préoccupations et participe aux discussions avec les tutelles et les universitaires en charge de la formation pour faire en sorte que les décisions prises assurent à notre profession un avenir serein, capable d’absorber les besoins croissants de nos patients. Les RTGG 2022 Lors des RTGG 2022, il y a eu 3 sessions à thèmes de cardiologie interventionnelle, couvrant à la fois le coronarien complexe, le structurel TAVI et le traitement de la pathologie embolique. Pour celles et ceux qui n’étaient pas présents ou qui n’ont pu y assister, nous vous proposons une synthèse de ces sessions avec les principaux take-home messages. Session 1 Pathologie thromboembolique C. Saint-Etienne a abordé la problématique de la protection cérébrale pendant le TAVI. Les évolutions matérielles, la standardisation des procédures et l’expérience des opérateurs ont permis une diminution du risque de décès et de complications, sauf en cas d’AVC où la prévalence reste stable, entre 1,5 et 3 %. Cette complication reste grave, redoutée et imprévisible. D’après les données du registre CENTER, sur près de 11 000 patients ayant bénéficié d’un TAVI par voie fémorale entre 2007 et 2018, le risque de décès à 30 jours d’un TAVI compliqué d’un AVC est 6 fois supérieur (25 %) à celui d’un patient ayant eu un TAVI sans AVC. Dans 70 % des cas, il survient dans les 24 h suivant la procédure et est donc très probablement en lien avec un mécanisme embolique causé par la navigation endovasculaire des dispositifs. Par conséquent, la question de l’utilité d’un système de protection cérébrale pour réduire le risque d’AVC précoce est légitime et doit être étudiée. À l’heure actuelle, il existe plusieurs systèmes de protection cérébrale. Certains ont pour fonction de piéger les emboles puis de les extraire comme le SentinelTM (Boston Scientific) ou l’EmblokTM (ICS), d’autres de détourner les emboles vers la circulation périphérique comme le TriGuard 3TM (Keystone Heart) ou l’EmbrellaTM (Edwards). Les parts de marché actuelles sont très largement en faveur du SentinelTM à 97 % et du TriGuard 3TM à 3 %. Ce dernier a récemment été évalué dans l’étude REFLECT 2, essai randomisé d’un peu moins de 200 patients, comparant une stratégie de protection cérébrale versus une absence de protection cérébrale lors de procédure TAVI : il n’y a pas eu de supériorité dans le groupe protection cérébrale même après analyse par IRM des volumes des lésions cérébrales. Le SentinelTM est le dispositif le plus utilisé à travers le monde et est aussi celui dont les données sont les plus nombreuses. Contrairement au TriGuard 3TM nécessitant un abord fémoral de 9 F, il s’insère par voie radiale droite en 6 F et permet la protection cérébrale par un système de panier positionné dans le tronc artériel brachiocéphalique et dans la carotide gauche, laissant la vertébrale gauche non protégée (soit 10 % de la circulation cérébrale non protégée). La première étude d’analyse histopathologique des contenus des paniers en fin de procédure a montré la présence, dans 99 % des cas, de débris. L’analyse du grand registre STS/TVT sur plus de 120 000 cas à travers le monde dont près de 12 500 avec protection cérébrale, semble montrer une baisse des décès (2,2 vs 1,7 % ; p = 0,01) et des AVC (2,2 vs 1,9 % ; p = 0,04) dans le groupe protection cérébrale. Ces résultats ne sont malheureusement pas confirmés par les études randomisées. En effet, comme le montre la dernière méta-analyse de Ahmad qui cumule les résultats d’environ 640 patients sur 6 études, le bénéfice d’un système de protection cérébrale n’est pas retrouvé sur les AVC invalidants ni sur les lésions ischémiques en IRM. L’angioplastie carotidienne Si l’angioplastie carotidienne est un sujet controversé, B. Faurie nous a proposé une mise au point en 2022. En préambule, il est clairement établi qu’il existe une corrélation forte entre le risque d’AVC et le degré de sténose carotidienne asymptomatique. Il est rapporté sur une large cohorte de 2 354 patients, un taux d’AVC à 5 ans de 18,3 % pour des sténoses de plus de 80 %. Les auteurs suggèrent en conclusion que le bénéfice d’une revascularisation est sous-estimé chez les patients avec une sténose sévère. À l’opposé, le risque d’AVC à 5 ans était bas chez les patients avec une sténose modérée (< 60 %) et sous traitement médical optimal remettant en question toute revascularisation chez ces patients. Concernant le choix du type de revascularisation entre chirurgie d’endartériectomie ou angioplastie carotidienne, la littérature ainsi qu’une récente métanalyse regroupant 22 articles et 9 753 patients résume qu’angioplastie et chirurgie font jeu égal en termes de MACE pour le traitement des carotides asymptomatiques, mais que la chirurgie est supérieure à l’angioplastie dans le traitement des sténoses symptomatiques avec moins d’AVC mineurs notamment chez les plus de 70 ans. C’est donc sur ce talon d’Achille des AVC mineurs post-procéduraux que l’industrie s’est penchée en créant les stents à double-couche avec micromesh. Ce sont les stents RoadsaverTM (Terumo) et CGuardTM (InspireMD). Ces nouveaux stents ont prouvé leur sécurité dans plusieurs études de moyenne envergure et ont montré également la réduction du surrisque lié au traitement des sténoses symptomatiques ou d’autres facteurs de risques d’AVC. Le registre international multicentrique ROADSAVER (plus de 2 000 patients) dont les résultats viennent d’être présentés à l’EuroPCR 2022 montre des résultats extrêmement encourageants mettant l’angioplastie et la chirurgie sur un pied d’égalité dans le traitement des sténoses carotidiennes, qu’elles soient asymptomatiques ou symptomatiques avec, à 30 jours, un taux de décès et d’AVC (MAE) de 1,5 % pour les sténoses asymptomatiques et 2,7 % pour les sténoses symptomatiques, et un taux d’AVC majeur de 0,3 % et 1,6 % respectivement. Ces résultats répondent au mieux aux recommandations les plus conservatrices de la prise en charge des sténoses carotidiennes qui recommandent un taux de MAE à 30 jours post revascularisation inférieur à 2 % et à 4 % chez les patients respectivement asymptomatiques et symptomatiques. Enfin, il est important de souligner qu’en plus de la technologie, les techniques de stenting ont évolué grâce à un mélange de techniques radiologiques et de cardiologie interventionnelle ce qui peut potentiellement expliquer la diminution des AVC de « navigation » lors du cathétérisme des troncs supra-aortiques. La voie radiale est également en pleine expansion, permettant d’éviter la navigation dans l’isthme aortique et son effet « rabot ». L’embolie pulmonaire L’embolie pulmonaire (EP), 3e cause de mortalité cardi vasculaire, estimée environ à 10 % à 1 mois a fait l’objet d’une discussion autour de son traitement percutané par P. Brunot. Sa tolérance est fonction du volume de l’embolie pulmonaire et du terrain sur lequel elle survient. En cas de mauvaise tolérance, le recours à un traitement « agressif » se justifie, le traitement anticoagulant ayant pour effet de limiter l’extension du thrombus et de prévenir les récidives emboliques, mais il n’a pas d’action de lyse sur l’embole lui-même. Ainsi, en cas d’EP à risque intermédiaire élevé et d’EP à haut risque de mortalité se discute le recours soit à la fibrinolyse, soit à l’embolectomie chirurgicale, soit à un traitement instrumental par voie percutanée. Plusieurs méthodes de traitement percutané sont disponibles : la thrombolyse in situ par l’intermédiaire d’un cathéter au contact du caillot, la thrombectomie ou l’association des deux. L’objectif est de diminuer l’obstruction vasculaire et d'améliorer l'état clinique du patient plus rapidement que par l'administration veineuse périphérique de thrombolytiques, ce à moindre risque hémorragique. Les techniques de thrombectomie mécanique agissent par plusieurs mécanismes qui peuvent être associés : fragmentation du caillot, aspiration et/ou piégeage. • Les méthodes manuelles utilisent de simples cathéters : fragmentation du caillot par des mouvements de rotation à l’aide d’un cathéter type pigtail au sein du caillot ou aspiration à l’aide de cathéters de gros calibre. • Ont également été développés des dispositifs spécifiques : le système de thrombectomie mécanique IndigoTM (Penumbra) consiste en un cathéter d'aspiration 8 F relié à une pompe d'aspiration et contenant un guide métallique avec une extrémité en forme d'olive qui à la fois maintient la perméabilité du cathéter d'aspiration et fragmente le thrombus. D’autres systèmes existent comme le FlowTriever® (Inari Medical) agréé FDA qui combine l’utilisation de cathéters 20 à 24 F et de 3 disques en nitinol déployés au sein de l’embole. Les techniques associées à l’utilisation de fibrinolytiques sont de deux types : • Le cathéter de thrombectomie rhéolytique AngioJetTM (Boston Scientific) est un dispositif de thrombolyse pharmacomécanique dont l’action repose sur l'injection à grande vitesse de solution saline par l'extrémité du cathéter. Par effet Bernoulli, le caillot est fragmenté et aspiré dans le cathéter. Le cathéter est utilisé pour administrer un agent thrombolytique à faible dose dans le thrombus. Diverses complications graves liées à son utilisation ont été décrites (bradycardie, arythmie, hypotension et hémoglobinurie). • La thrombolyse in situ peut être associée à l’utilisation de cathéter émettant des ultrasons localisés dans le thrombus et créant une désagrégation des brins de fibrine facilitant l’action des fibrinolytiques (système EkoSonicTM). Le risque combiné de saignement mineur dans les études publiées varie de 6 à 8 %, l'hémorragie majeure de 3 à 6 %. Ces différentes techniques ont des résultats à peu près équivalents dans les séries rapportées dans la littérature, démontrant une restauration rapide de la fonction ventriculaire droite jugée sur le rapport VD/VG à l’échographie. Il n’y a pas actuellement de véritables études comparatives démontrant la supériorité de l’une ou l’autre des techniques. Session 2 TAVI et information de patient La session structurelle était centrée sur le TAVI qui a désormais fait ses preuves de son efficacité pour traiter la sténose aortique tricuspide sévère symptomatique quel que soit le niveau de risque chirurgical. A. Vahanian nous a souligné suite aux dernières recommandations européennes publiées en 2021, l’importance d’intégrer les préférences du patient dans le choix thérapeutique incluant le mode d’intervention : TAVI ou chirurgie. Le dialogue avec le patient est un complément indispensable à l’évaluation individualisée des caractéristiques cliniques, anatomiques et procédurales. Une communication approfondie entre la heart team, le patient et sa famille, est nécessaire. Les préférences du patient résultent de la comparaison des bénéfices et du risque de chaque thérapeutique. L’intégration des préférences du patient va bien au-delà d’un simple « consentement informé » mais d’une implication « collaborative » à toutes les étapes du processus de sélection. La demande du patient varie en raison de nombreux facteurs : âge, niveau d’activité, éducation, lieu de vie. Stenting avant TAVI ? La prévalence de la maladie coronaire est fréquente chez les patients candidats au TAVI, de l’ordre de 45 à 50 %. En revanche la survenue d’un syndrome coronarien aigu après TAVI est relativement rare (survenue d’un infarctus a 5 ans, de l’ordre de 3 à 5 % dans les études PARTNER 1 et 2. Alors, nous avons posé la question à T. Lefevre d’un stenting nécessaire avant un TAVI ? De nombreuses études observationnelles ont été réalisées depuis 2010 afin de savoir quels patients devraient bénéficier d’une angioplastie avant le TAVI. Il est clair que la charge ischémique (score Syntax, quantification des lésions proximales par FFR, iFR ou qFR) a un impact sur le pronostic des patients après TAVI, comme la charge ischémique résiduelle après angioplastie (bon pronostic en cas de score Syntax résiduel < 8). ACTIVATION, la seule étude randomisée (angioplastie avant TAVI vs pas d’angioplastie) ne répond pas vraiment à la question du fait de problèmes méthodologiques (235 patients inclus en 7 ans dans 17 centres, soit 2 patients par centre et par an). La vie du patient avec TAVI F. Vincent a abordé la place du TAVI dans la vie du patient. Si le TAVI est recommandé pour tous les patients âgés de plus de 75 ans et pour tous les patients à haut risque chirurgical quel que soit leur âge, il est également recommandé (au même titre que la chirurgie) pour tous les patients (quel que soit leur âge) à risque intermédiaire lorsque l’anatomie valvulaire et vasculaire sont favorables à une procédure transcathéter. L’extension du TAVI vers une population plus jeune et/ou avec une espérance de vie accrue exige une évaluation multiparamétrique et personnalisée pour chaque patient. Le praticien et son équipe doivent évaluer la faisabilité par voie transfémorale, évaluer le risque de complications opératoires (pacemaker ou fuite para-valvulaire), anticiper le résultat hémodynamique et préserver l’accès aux coronaires. L’espérance de vie à 70 ans en population générale est de 19 ans pour une femme et 15,5 ans pour un homme. La durée de vie des bioprothèses TAVI de dernière génération semble d’après les données actuelles au moins similaire à celle des bioprothèses implantées chirurgicalement. Par conséquent, il est désormais capital d’évaluer dès la procédure index, la possibilité de faire une deuxième procédure TAVI (TAVI-in-TAVI) puisque de nombreux patients auront une espérance de vie qui dépassera la durabilité de leur prothèse. Cette évaluation requiert une connaissance technique des caractéristiques anatomiques de chaque bioprothèse TAVI et des compétences poussées en analyse scanographique. L’écueil principal à un TAVI-in-TAVI est le risque de séquestration des sinus de Valsalva. En effet, les feuillets de la première valve TAVI seront maintenus en position ouverte lors du positionnement d’une deuxième valve TAVI et forment une « néo-jupe » qui peut bloquer la perfusion des sinus de Valsalva et la perfusion coronaire. Ce phénomène dépend de trois principaux paramètres : l’anatomie du complexe valvulo-aortique du patient (hauteur des sinus, largeur des sinus, hauteur d’implantation des coronaires), la profondeur d’implantation de la 1re bioprothèse TAVI, et la hauteur de la néo-jupe créée par la 2e bioprothèse (elle-même variable selon le type et la taille de la bioprothèse TAVI). Les premiers résultats issus de registres internationaux montrent que les résultats des TAVI-in-TAVI sont superposables à ceux des TAVI-in-bio- prothèse chirurgicale (appelé TAVI valve in valve). Une autre option en cas de dégénérescence de TAVI serait de procéder à un remplacement valvulaire chirurgical. Cependant, les premiers résultats à notre disposition sur les procédures d’explantation de TAVI et pose d’une bioprothèse chirurgicale suggèrent que cette chirurgie est complexe et à haut risque péri-opératoire. Session 3 Les lésions calcifiées Au sein des angioplasties complexes, la fréquence des lésions calcifiées augmentant avec l’âge et la multiplicité des facteurs de risque, suscite de vraies interrogations en pratique quotidienne. P. Motreff a rappelé que leur sous-estimation est fréquente à l’angiographie, et que le recours à l’imagerie endocoronaire avec un avantage à l’OCT dans l’absolu, permettrait de confirmer le diagnostic, écartant certains diagnostics différentiels dont le thrombus. L’imagerie endocoranaoire offrirait un bilan lésionnel guidant la stratégie thérapeutique (critères de Fujino : arc calcique > 180°, épaisseur > 0,5 mm et longueur > 5 mm). Facteur d’échec de la procédure, ces lésions exposent au sous-déploiement et à la malapposition des stents source à court et moyen termes d’un taux de MACE et de thrombose de stent élevés. La stratégie thérapeutique impose une préparation optimale en écartant tout direct stenting. L’arsenal des moyens passe par l’utilisation de ballons non compliants pouvant être gonflés à très haute atmosphère, mais dont le risque de dissection et/ou perforation est élevé, et par le recours à 3 outils spécifiques : l’athérectomie rotationnelle, dont la cible privilégiée est la calcification superficielle, la lithotripsie endovasculaire plus efficace en profondeur mais dont l’action reste limitée par la disponibilité de 80 impulsions par ballon, et l’athérectomie orbitale récemment disponible en France qui par un mécanisme d’action original agit en superficiel et en profondeur. Si plusieurs algorithmes récents de prise en charge de ces lésions calcifiées sont disponibles (De Maria), deux études prospectives randomisées françaises viennent d’être initiées : CALIPSO comparant une stratégie guidée par l’OCT versus une stratégie angiographique conventionnelle avec un OCT final dans les deux groupes, et ICARE comparant lithotripsie endovasculaire et athérectomie rotationnelle avec OFDI dans les deux groupes. La bifurcation coronaire La bifurcation coronaire 0,0,1 représente moins de 5 % des lésions de bifurcation, mais reste souvent problématique dans sa prise en charge entre un refus de « bif » versus le traitement de la branche principale qui est saine. M. Quillot nous a proposé une approche optimale qui nécessite de répondre à 3 questions : • Est-ce vraiment une lésion de type 0,0,1 ? Et c’est rappeler la nécessité de multiplier les incidences angiographiques, voire de s’aider de l’imagerie endovasculaire par OCT, mais aussi de se poser la question de l’ischémie de cette branche collatérale. • Quel est l’angle de la bifurcation avec un risque qui croît plus l’angle est fermé ? • Y a-t-il une discongruence de calibre entre les branches principale et secondaire ? Aux termes de cette approche, le stenting ostial de la branche collatérale sera proposé avec 3 techniques (flush ostial, draw back ou crush sans stenting de la branche principale), plutôt quand l’angle est ouvert à plus de 90° et quand il existe une discongruence de calibre entre les branches, avec comme risque une protrusion du stent ou un défaut de couverture, et un taux de revascularisation plus élevé. L’autre attitude est de couvrir la bifurcation avec un stent partant de la branche principale selon la technique de l’inverted provisional T stenting, à privilégier quand l’angle est fermé et qu’il n’existe pas de mismatch important entre les deux branches. La resténose intrastent Si la resténose intrastent est devenue moins fréquente, B. Karsenty nous a rappelé que les facteurs prédictifs étaient en partie liés au patient, mais aussi à la procédure initiale. Il a rappelé la classification de Mehran en 4 types, puis les caractéristiques de la resténose entre stent nu et stent actif avec des différences tant dans l’analyse OCT, qu’histologique avec la présence d’un néoathérome parfois tardif avec les stents actifs. Plusieurs outils sont utiles en commençant par le simple ballon, ou les ballons spécifiques (coupant ou scoring) avec des résultats assez décevants, de même qu’avec l’athérectomie rotationnelle. La lithotripsie endovasculaire semble intéressante lorsque la resténose est associée à une sous-expansion du stent, mais reste off-label. Le ballon actif au paclitaxel est une alternative séduisante évitant de remettre une couche de métal mais nécessite une rigueur d’utilisation, et notamment de respecter un ratio ballon-artère de 1/1. L’alternative de remettre un stent actif est largement proposée et efficace mais rajoute une couche de métal dans l’artère. De très nombreux travaux ou méta-analyses ont été publiés avec parfois des résultats un peu discordants, mais il semble que le recours à l’implantation d’un stent actif à l’évérolimus soit au global le plus efficace, suivi par le ballon actif. Le patient à haut risque hémorragique Il a fait l’objet d’une session, et G. Cayla nous a rappelé que durant les 20 dernières années, des améliorations techniques et pharmacologiques spectaculaires ont entraîné une diminution des complications ischémiques de l’angioplastie coronaire comme la thrombose de stent. Parallèlement, le risque hémorragique des patients a été pris en compte dans le choix du traitement antiplaquettaire et de sa durée. L’évaluation du risque hémo ragique reste assez complexe et multifactorielle. Les critères ARC HBR ont été une avancée importante pour mieux définir le haut risque hémorragique (tableau). Afin de réduire les complications hémorragiques, différentes stratégies de désescalade ont été proposées. • Les durées très courtes de bithérapie (ie 1 mois) puis poursuite aspirine seule ont été utilisées dans les populations à haut risque hémorragique avec les stents actifs. • La stratégie d’arrêt précoce de l’aspirine (entre 1 et 6 mois) avec poursuite en monothérapie de l’inhibiteur P2Y12 dans l’angioplastie du syndrome coronarien chronique et aigu : – clopidogrel après 1 mois (STOP DAPT 2/STOP DAPT 2 ACS), 3 mois (SMART CHOICE) ; – ticagrelor après 1-3 mois (GLOBAL LEADERS/TWILIGHT/ TICO) ; – P2Y12 1 mois après SCA (TARGET FIRST). • Diminution de l’intensité de l’inhibition P2Y12 avec passage d’un inhibiteur intense du récepteur P2Y12 vers un inhibiteur moins intense dans le syndrome coronarien aigu (clopidogrel/prasugrel faible dose) (TOPIC, ANTARTIC, TROPICAL, POPULAR AGE, POPULAR GENETIC, HOST REDUCE, POLYTECH ACS, TALOS AMI). La valeur de FFR On sait que l’évaluation des lésions coronaires par FFR est étroitement reliée au risque d’événement cardiaque majeur. En effet, la valeur de FFR en elle-même est étroitement reliée au risque d’événement. Plus celle-ci sera proche de 1,0 et moins le risque sera élevé. Au contraire, plus la FFR sera basse, plus le risque en sera élevé. F. Picard a répondu à la question : comment la FFR peut-elle aider les patients à haut risque hémorragique ? Peu d’études cliniques ont évalué le risque de saignement chez les patients traités par angioplastie guidée par FFR. Néanmoins, il semble qu’il y ait une tendance à un moindre risque de saignement majeur chez les patients traités par angioplastie guidée par FFR. Chez les patients à haut risque hémorragique, la FFR peut confirmer ou infirmer la nécessité d’une angioplastie dans le syndrome coronaire chronique et en cas de syndrome coronaire aigu dans les artères non coupables. Elle permet d’estimer la profondeur de l’ischémie (valeur de FFR) et cette valeur peut aider à l’estimation d’une balance bénéfice-risque thrombose-hémorragie. En cas de haut risque hémorragique et de FFR limite, une discussion individuelle de traitement médical ou de revascularisation par angioplastie doit ainsi être prise. Elle permet donc de limiter les angioplasties non indispensables et de réduire la charge en traitements antithrombotiques. D’autre part, la FFR peut également aider à optimiser l’angioplastie et ainsi éviter un événement thrombotique nécessitant une majoration du traitement antithrombotique chez ces patients à haut risque hémorragique. Stents et durée de bithérapie La question de l’évolution des stents dans la réduction de la durée de la bithérapie était posée à B. Karsenty. La double antiagrégation plaquettaire (DAPT) permet de diminuer très notablement le risque de thrombose de stent qui demeure l’écueil majeur de l’angioplastie mais, tout particulièrement chez le patient à haut risque hémorragique, il convient de réduire au minimum possible la durée de la DAPT et donc de prendre en compte les différents facteurs impliqués dans l’augmentation du risque thrombotique. Ces facteurs sont liés au patient, à la lésion, à la procédure mais aussi à l’endoprothèse elle-même avec des améliorations technologiques importantes apportées au fil des ans pour les différents composants des stents actifs. Au niveau du produit actif tout d’abord, seuls les dérivés des limus, cytostatiques, sont utilisés car ils ont une biodisponibilité, une lipophilie et une durée d’action qui permettent une réendothélialisation rapide autorisant ainsi une réduction de la durée de la DAPT. Les évolutions concernent également le polymère, biocompatible, lipophile, avec un relargage rapide de la molécule. Le polymère peut être durable, biodégradable ou absent. À noter que, de façon assez surprenante, des études ayant pour objectif une DAPT très courte ont été conduites avec succès en utilisant des endoprothèses à polymère durable. De nombreux éléments de la plateforme de l’endoprothèse influencent notablement le risque thrombotique et des améliorations importantes ont été réalisées tant au niveau du design du stent que de ses mailles. Le cobalt-chrome, très majoritairement utilisé comme alliage dans les stents actuels a des propriétés mécaniques favorables qui permettent de réduire la section des mailles et donc la masse globale du stent diminuant le risque de thrombose et permettant ainsi de limiter la durée de la DAPT. La largeur des mailles agit sur la capacité de résistance à la compression du stent déployé et un compromis doit être trouvé pour assurer un étayage suffisant. Du fait de la dynamique des fluides, la géométrie des mailles influence l’hémodynamique avec la mise en évidence, par les études de simulations numériques, de perturbations créées par les mailles épaisses qui entraînent des zones de recirculation et un ralentissement du flux tout particulièrement en aval du stent. Ceci conduit à un retard d’endothélialisation, à une augmentation du risque thrombotique avec un impact sur la durée de la DAPT, le flux artériel devant être le plus laminaire possible.

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