Avant de commencer Les introducteurs radiaux ou fémoraux et les cathéters guides, il convient d’utiliser au moins un 7 F pour l’artère donneuse et un 6 ou 7 F pour l’artère oc-cluse. En effet, l’utilisation du 7 F permet d’avoir un support important qui sera très utile pour faire avancer notre microcathéter dans le réseau septal. Je conseille fortement l’utilisation de cathéters guides 7 F avec des trous laté-raux déjà présents ou à faire soi-même. L’utilisation de cathéter guide court de 90 cm est possible, mais depuis l’avènement de guide d’extériorisation de 330 cm, elle n’est plus indispensable. Démarrer la procédure On débute toujours en antérograde en essayant de positionner un guide spécifique pour les CTO : - un Fielder XT (Asahi) si on suspecte un microchenal ; - Pilot 200, Progress 80 ou 200T (Abbott) ou Confianza PRO 12 (Asahi) si la chappe proximale ne présente pas de pertuis et semble difficile à percer. Il peut parfois y avoir de bonnes surprises après le franchissement du guide. En cas de passage en sous-intimal, le guide servira de cible pour le guide rétrograde et sera utilisé pour réaliser le Reverse Cart. Ces différentes techniques sont décrites sur www.incathlab.com (first incathlab CTO course). Capturer la septale Ensuite, la septale sélectionnée (celle avec le trajet le plus prometteur pour rejoindre le réseau controlatéral) est « capturée » par l’artère controlatérale. On réal ise cette capture avec en première intention un guide bien angulé et un microcathéter de type Finecross® (Terumo) ou Corsair (Asahi). Il faut préférentiellement utiliser des microcathéters de 150 cm (ceux de 135 cm seront le plus souvent trop courts). SwiTcher les guides Une fois le microcathéter avancé dans le début de la septale, le guide est changé pour un guide spécifique permettant de naviguer en sécurité dans le réseau septal : Sion ou Fielder XTR (Asahi). L’objectif est d’atteindre le réseau controlatéral soit par la technique du « surfing septal » ou en dirigeant le guide après injection distale via le microcathéter (photo 1). Photo 1. Passage du guide Sion dans la seconde septale aidé par un microcathéter Corsair de 150 cm. On observe le croisement du guide antérograde sous-intimal et rétrograde dans la vraie lumière. Atteindre la lumière antérograde Une fois le microcathéter avancé dans la distalité de l’artère occluse, il faut rallier la lumière antérograde avec le guide rétrograde. Plusieurs techniques sont possibles : • escalade de guide rétrograde : Miracle 6 à 12, Gaia first, second ou third ou Confianza 12 (Asahi), Progress 80 ou 200T ou Pilot 200 (Abbott). Il est possible de réussir directement le passage dans la vraie lumière ou de passer en sous-intimal. • remonter volontairement en sous-intimal jusqu’au guide antérograde : on utilise alors des guides adaptés pour le knuckle ou boucle : Fielder XT (Asahi) ou Pilot 200 (Abbott). L’utilisation de cette technique est intéressante lorsque l’anatomie et le trajet de l’artère ne sont pas certaines. Reverse Cart Lorsque les guides se croisent – l’un dans la vraie lumière et l’autre en sous-intimal ou les deux en sous-intimal – , on utilise la technique du Reverse Cart pour créer un espace commun pour les deux guides. Un ballon de la taille de l’artère est inflaté par voie antérograde (photo 2). Photo 2. Inflation d’un ballon de 2,5 au niveau du segment moyen de la coronaire droite, au contact de notre guide rétrograde. L’étape suivante consiste à introduire le guide rétrograde dans le guiding antérograde, soit directement, soit avec l’aide d’une extension de cathéter guide (Guidezilla™, Boston Scientific ; GuideLiner, Vascular solutions ou Heartrail® II, Terumo) (photo 3). Photo 3. Utilisation d’une extension de cathéter guide, ici un Guidezilla™ (Boston Scientific), pour faciliter l’introduction du guide rétrograde dans le guiding antérograde, l’espace étant plus restreint qu’au niveau de l’ostium de l’artère. En cas d’extériorisation dans l’aorte, il est possible d’utiliser un lasso pour récupérer le guide. Les lassos en forme de tulipe sont plus efficaces (photo 4). Photo 4. Lasso En Snare® (Merit Medical). Une fois le guide placé dans le cathéter guide, on y avance le microcathéter afin de remplacer le guide par un guide d’extériorisation spécifique de 330 cm : le RG3 (Asahi) (photo 5). Photo 5. Lorsque le microcathéter rétrograde est positionné dans le cathéter guide antérograde, on échange le guide par un guide d’extériorisation RG3 (Asahi). La suite est plus classique avec l’utilisation de ballons, souvent longs, pour pré-dilater et de stents, idéalement actifs. L’utilisation d’une sonde IVUS peut apporter des précisions sur la longueur du trajet sous-intimal ainsi que sur le diamètre de l’artère ( je rappelle qu’il est déconseillé d’injecter en antérograde tant que l’on n’a pas stenté en raison du risque de dissection extensive). La majorité de ces procédures se déroule sans complication. Il est toutefois indispensable d’inclure dans l’équipement rétrograde le matériel adéquat en cas de perforation coronaire : stents couverts (Papyrus, Biotronik ; Graftmaster, Abbott), ainsi que quelques coils et un kit de drainage péricardique. J’ai essayé de vous donner un aperçu de l’équipement indispensable à chaque étape d’une procédure de recanalisation par voie rétrograde.