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Polémique

25 juin 2020

Télésurveillance des DECI : quelle est l'utilité des contrôles calendaires à distance ?

N. WELTE, S. PLOUX Bordeaux

La télésurveillance est recommandée pour tous les patients implantés de dispositifs électroniques cardiaques implantables (DECI) (classe IA)(1). Elle est basée sur l’association de transmissions calendaires (contenant quasiment l’intégralité des données des dispositifs) associées à la surveillance continue de paramètres cliniques et techniques pouvant déclencher des transmissions d’alertes. En pratique, le nombre d’alertes proposé est très variable d’un constructeur à l’autre (51 pour un CRT-D Biotronik versus 19 pour un CRTD Microport). La valeur ajoutée des transmissions calendaires programmées par rapport à une surveillance des alertes seule varie en conséquence. L’objectif de cet article est de revoir les différentes alertes programmables en fonction des DECI afin d’optimiser les contrôles calendaires à distance.

Des philosophies de transmission différentes On distingue essentiellement deux stratégies de télésurveillance. La première adoptée par Biotronik consiste à télétransmettre quotidiennement le contenu quasi intégral de la prothèse. Le nombre d’alertes et leurs limites peuvent être ainsi déterminés a posteriori depuis le serveur. Les concurrents limitent les transmissions d’alertes à certains paramètres définis a priori par programmation de la prothèse. Dans ces cas, le nombre de paramètres sous télésurveillance peut s’avérer insuffisant, impliquant la réalisation d’interrogations calendaires. Les alertes peuvent être classées en trois catégories : techniques (liées aux sondes, à la pile), cliniques (liées aux troubles du rythme, à l’insuffisance cardiaque) et administratives (liées à l’initiation de télésurveillance, à la réception d’EGM périodiques, à un défaut de transmission)(2). Alertes techniques (sondes) Biotronik et Boston Scientific sont les seuls à offrir une surveillance de type alerte pour l’intégralité des paramètres de sonde sur les trois canaux. En particulier, Abbott, Medtronic et Microport ne possèdent ni d’alerte pour l’amplitude de détection VD ni d’alerte dédiée de seuil VD élevé. Ces données qui sont essentielles au fonctionnement de la prothèse doivent donc être systématiquement évaluées au cours d’une interrogation calendaire. Alertes cliniques Tachycardie et fibrillation ventriculaire (TV/FV) Les alertes relatives aux arythmies ventriculaires permettent de mettre en évidence une charge d’arythmie importante ou croissante, mais également des défauts de discriminations, des phénomènes de bruit ou d’interférences (autant de situations dont la détection précoce permettra la réduction de thérapies inappropriées). Abbott, Biotronik et Boston Scientific offrent une surveillance de type alerte pour tous les épisodes de TV/FV. Au contraire, Medtronic et Microport n’alertent que pour les épisodes traités (tous pour Microport, avec chocs seulement pour Medtronic). Pour ces derniers, la transmission calendaire permet de prendre connaissance de tous les épisodes classifiés mais non traités, avec un retard diagnostic qui dépend directement de la périodicité des transmissions. À noter que Medtronic ne transmet qu’une seule alerte d’arythmie ventriculaire entre deux interrogations par programmateur. Fibrillation atriale (FA) Biotronik et Boston Scientific autorisent une transmission au premier épisode de TA/FA. Pour les autres, la transmission calendaire permettra de mettre en évidence des épisodes dont la durée est inférieure à 30 min. Insuffisance cardiaque (IC) Les DECI actuels permettent le monitorage de paramètres tels que l’activité, l’impédance thoracique, la fréquence cardiaque moyenne ou la fréquence respiratoire… Abbott et Medtronic proposent une alerte sur variation d’impédance thoracique, alors que Biotronik peut alerter sur une fréquence cardiaque moyenne élevée. Boston Scientific propose une alerte basée sur l’analyse combinée de paramètres. Alertes administratives Biotronik permet d’alerter en l’absence de transmission pendant une durée déterminée. Les systèmes Abbott et Boston Scientific mettent à jour les listes de patients actifs sur leur site web mais sans transmettre d’alerte. Ces listes sont donc à consulter très régulièrement. Microport enverra un mail de notification après un délai de 14 jours. Pour Medtronic, une transmission calendaire manquée permet d’identifier que le patient est absent (moniteur connecté), et donc de rétablir la télésurveillance. Les transmissions calendaires programmées Les transmissions calendaires programmées permettent donc la recherche d’anomalies n’ayant pas déclenché de transmission d’alerte. Principaux éléments à analyser (tableau) – L’EGM temps réel (périodique). Il permet d’évaluer les capacités de détection et de capture de la prothèse. C’est souvent le seul outil permettant de faire le diagnostic de sous-détection (figure). Figure. Perte de capture bi-ventriculaire diagnostiquée sur un EGM périodique. EGM actuel inclu dans une transmission périodique CareLinkTM chez un patient implanté d’un stimulateur cardiaque triple chambre Medtronic Consulta® avec trois sondes épicardiques bipolaires devant un BAV complet peropératoire de RVAo. L’analyse de l’EGM permet de mettre en évidence une perte de capture biventriculaire intermittente (flèches rouges). Heureusement, le patient présente une conduction auriculo-ventriculaire spontanée. Sur le troisième cycle (flèches vertes), la stimulation ventriculaire est effective. Le contrôle de l’appareil va révéler une ascension isolée des seuils de stimulation sur les deux canaux ventriculaires (impédance et détection stables). Cette perte de capture aurait été ignorée en l’absence de transmission programmée. – Les tendances des paramètres de sonde. Des variations abruptes (dans l’intervalle des limites programmées) d’impédance, de seuil ou d’amplitude sont à rechercher, car indicateurs d’éventuels déplacements ou fractures de sondes. La qualité du recueil de l’onde R ainsi que les seuils VD doivent être systématiquement analysés, surtout chez les constructeurs ne proposant pas d’alerte spécifique (Abbott, Medtronic, Microport). – L’ensemble de la librairie des troubles du rythme ventriculaire à la recherche d’épisodes incorrectement classifiés (défaut de discrimination, surdétections). – Les rapports d’IC. La combinaison de paramètres permet de mettre en évidence une dégradation de l’état clinique du patient (induite ou non par un épisode de décompensation cardiaque). Quelle périodicité envisager ? Compte tenu de leur intérêt, il paraît logique de programmer les télétransmissions selon le calendrier des interrogations préconisées en face à face avant l’ère de la télésurveillance (tous les trois mois pour un DAI)(3). Cette périodicité peut être variable en fonction des marques et des patients. Il faut noter qu’une interrogation à distance a un coût énergétique non négligeable. Conclusion La tendance actuelle d’espacer de plus en plus les interrogations en face à face plaide pour des interrogations à distance. La fréquence et l’intérêt des transmissions calendaires dépendent directement de l’éventail des paramètres techniques ou cliniques que l’on peut rattacher à une alerte. Pour certains systèmes, l’analyse des transmissions calendaires est une question de sécurité.

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