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Polémique

20 juin 2019

Système de stimulation IRM-compatible avec batterie faible et FA devenue chronique : que faire ?

Virginie FERCHAUD CHU de Caen

Lors du changement annoncé d’un stimulateur cardiaque dans ce contexte se pose la question de la persistance d’une indication de stimulation et du choix du nouveau matériel. Chez un patient initialement implanté d’un système double ou triple chambre IRM-compatible et qui présente une FA devenue permanente, la détection et la stimulation atriale deviennent inutiles. La problématique de gestion de la sonde OD se pose alors, notamment eu égard au maintien ou non de l’IRM-compatibilité, hors contre-indication à l’IRM d’une autre nature.

Ne pas réimplanter ? Cette question semble légitime si l’indication d’implantation était une maladie rythmique atriale (MRA) avec conduction atrio-ventriculaire préservée. En effet, le développement d’une FA chronique rend alors impossible l’expression clinique de la dysfonction sinusale et la stimulation atrio-ventriculaire est ici inutile. Il s’agit d’un cas relativement fréquent. Ainsi, P. Palmisano a récemment montré dans une étude observationnelle multicentrique chez plus de 1 800 porteurs de stimulateur suivis sur 5 ans, que la progression vers une FA chronique pouvait atteindre 4 % par an chez les sujets implantés pour MRA (p < 0,001). Le risque de développer une FA chronique était majoré en cas de MRA (28,6 vs 8,7 %; p < 0,001) comparativement aux autres indications de stimulation (figure)(1). Figure. Risque cumulatif sur 15 ans de développer une FA permanente après implantation de stimulateur. D’après P. Palmisano, J Cardiovasc Med 2018 ; 19 : 357-65(1). SND : dysfonction sinusale ; Brady-tachy : maladie rythmique atriale ; AVBs : blocs auriculoventriculaires ; Bifascicular block : bloc bifasciculaire ; Cumulative risk : risque cumulatif ; Time since pacemaker implantation : temps depuis l'implantation du pacemaker. On peut dans ce contexte décider de ne pas mettre de nouveau stimulateur, de retirer l’ancien et de capuchonner les sondes, ou de laisser l’ensemble du matériel en place, en désactivant ou non l’appareil (mode ODO) jusqu’à sa fin de service. Ce dernier choix permet d’éviter les risques d’une intervention, rares (< 1 % des cas) mais non nuls (douleur, infection, hématome de loge…)(2). L’inconvénient majeur est la perte d’IRM-compatibilité du système, de par sa non fonctionnalité, ou la présence de sondes abandonnées. Seule l’explantation complète du système permettrait de conserver l’accès à l’IRM, mais l’extraction de sondes anciennes n’est pas un acte dénué de risques. Si par contre il existe des troubles significatifs de la conduction AV, ou en cas de resynchronisation cardiaque, l’implantation d’un nouveau générateur est alors justifiée. Reposer un stimulateur double/triple chambre avec connexion de la sonde atriale ? La pratique probablement la plus courante à l’heure actuelle est de remplacer le boitier à l’identique — si possible de la même marque que les sondes — et d’y connecter la sonde atriale malgré la FA chronique, en choisissant un mode de stimulation uniquement ventriculaire. Cette option permet de conserver l’IRMcompatibilité du système en évitant les risques inhérents à l’abandon de la sonde atriale, conformément aux instructions propres à chaque marque et aux recommandations européennes sur l’IRM(3). Du fait du vieillissement de la population et d’un meilleur dépistage des cancers, 50 à 75 % des patients porteurs d’un dispositif électronique cardiaque implantable seraient en effet candidats à l’IRM au cours de leur vie et la probabilité d’y avoir recours double après 65 ans(4). L’inconvénient de connecter la sonde atriale au nouveau boîtier est avant tout pécuniaire, puisqu’un stimulateur double chambre (DR) coûte près de 500 € de plus qu’un modèle simple chambre (SR)(5), mais cela évite aussi le risque d’extériorisation d’une sonde capuchonnée et abandonnée. À noter que cette problématique ne se pose pas pour les systèmes de resynchronisation, puisqu’il n’existe que des boîtiers incluant un port atrial, auquel on connectera donc la sonde atriale, même si elle n’a plus d’utilité. Opter pour un appareil simple chambre ventriculaire et abandonner la sonde atriale ? Avant le développement de l’IRM-compatibilité, cette option thérapeutique était probablement la plus courante. Ce choix permet de réduire le coût de matériel en passant d’un stimulateur DR à un SR(5). Cependant, il expose le patient aux risques inhérents aux sondes abandonnées et rend le système non IRM-compatible. En effet, les recommandations ESC de 2013 autorisent la réalisation d’une IRM sous certaines conditions, dont l’absence de sonde abandonnée (IIbB)(3). La plupart des études d’innocuité réalisées sur les systèmes compatibles ou conventionnels excluent systématiquement les patients avec sondes abandonnées(6-8). En l’absence de données cliniques suffisantes, les sondes abandonnées représentent une contre-indication absolue à la réalisation de l’IRM(3,9). À titre anecdotique, on peut s’interroger sur le cas particulier des stimulateurs VDD à sonde unique : le passage à un stimulateur SR constituerait un port — et non une sonde — atrial abandonné, avec des électrodes flottant dans l’OD et pas au contact permanent de la paroi, comme pour une sonde conventionnelle. Quel serait le niveau de risque d’une IRM dans ce cas insolite ? Pour rappel, l’IRM s’accompagne de risques d’échauffement en bout de sonde liés à la radiofréquence, majorés en cas de sonde abandonnée, pouvant induire des lésions tissulaires en regard du myocarde avoisinant et un risque d’arythmies atriales, bien que ce dernier point soit sans objet dans le contexte discuté dans cet article(3,9,10). Enfin, une sonde abandonnée présente un risque non nul de complications(11,12) et d’extériorisation. Choisir un appareil simple chambre ventriculaire et extraire la sonde atriale ? Choisir un boitier SR et extraire la sonde atriale devenue inutile pose ici la problématique des risques de l’extraction d’une sonde ancienne, bien que les outils actuels permettent un meilleur taux de succès et une plus faible morbimortalité(13). Économiquement, le moindre coût de la nouvelle prothèse serait à mettre en balance avec le coût matériel de l’extraction. Chez les patients présentant une infection du dispositif cardiaque électronique implantable, l’extraction des sondes est considérée comme un standard. Cependant, l’extraction de sondes non infectées est plus controversée, notamment en cas de nécessité d’IRM face à une sonde abandonnée (IIbC)(12). En pratique, le rapport bénéfice-risque d’une explantation doit être évalué au cas par cas, selon le terrain (âge, état général et espérance de vie), l’ancienneté de la sonde, l’expérience du praticien et du centre et le bénéfice attendu(13, 14). Les risques comprennent les perforations cardiaques (1 à 4 %), l’infection, l’arythmie atriale (sans objet ici), l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’AVC, avec un taux de mortalité de 0 à 0,8 %(15). Au vu de ces éléments, le risque non négligeable de complication ne semble pas en faveur d’une extraction. Des études observationnelles monocentriques comparant l’extraction à l’abandon de sonde en cas de dysfonction de sonde n’ont pas montré de différence en termes de taux de complication ou de devenir clinique(16,17). Un récent registre retrouvait une augmentation modérée du risque de complications per-procédure et de mortalité en cas d’extraction en comparaison à une stratégie d’abandon de sonde(18). En synthèse, les avantages et inconvénients des différentes options sont résumés dans le tableau ci-dessous. Conclusion À l’heure du changement de stimulateur chez un patient avec FA devenue chronique et porteur d’un système IRM-compatible, on peut considérer que le choix le plus logique serait de maintenir la compatibilité IRM en connectant la sonde atriale au nouveau stimulateur plutôt que de l’abandonner voire de l’extraire, a fortiori si le patient souffre déjà de pathologie(s) nécessitant un suivi par IRM, certes au prix d’un léger surcoût matériel néanmoins justifiable.

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